外科腹腔镜手术体位的研究进展

张彩虹,王俊美

腹腔镜手术以其切口小、损伤轻、术后恢复快、效果佳、住院时间短为优点,受到了病人及医务人员的青睐。随着腹腔镜器械和技术的进展,更多的病变脏器通过采用腹腔镜技术得到了良好的治疗,尤其是外科领域,腔镜技术使用范围广、发展速度快,为更多的病人带来了福音,但由于其手术体位的特殊性,往往给麻醉医师及手术人员带来不便,也给病人带来一些不适,为了熟练掌握各种手术的体位,降低因特殊体位给病人造成的不适,现就腔镜手术体位综述如下。

1 摆放手术体位的原则

腹腔镜手术不同于开放手术,是利用二氧化碳(CO2)气腹和脏器的重力作用来暴露手术野,术中必须使病人处于术野较好的特殊体位方可使手术野充分暴露。但由于腹腔镜手术通常对病人实施了全身麻醉,病人的知觉消失,肌肉松弛,外周血管扩张,自主调节能力明显下降,因此,改变体位所产生的生理功能变化比较明显,如果不加以注意和及时处理,可出现缺氧、CO2蓄积、低血压、心动过速以及神经损伤或麻痹等并发症[1],所以安全问题不可忽视。

2 不同脏器特殊体位进展

2.1 腹腔镜胆囊切除术(LC)LC是临床上最早也是目前最多见的手术。行LC时常采用头高脚低30°,且右侧高、左侧低体位,使手术部位置于较高处[2]。而季康玉等[3,4]通过研究发现此体位易加重双下肢静脉淤滞,使静脉压增高,同时静脉内压力增高使血管内皮发生微撕裂(microtear),胶原纤维暴露而诱发凝血过程,随着腹压增加,血流速度减慢,头高脚低时更明显,提示LC术中尽可能不用头高脚低位。季康玉等[3]将LC病人术中体位改为上半身抬高30°,再右侧高、左侧低体位,双下肢与床面基本平衡(不下垂),相对有利于双下肢静脉回流,结果下肢静脉压明显下降,对手术野暴露也无任何不良反应,且在不妨碍操作的情况下,还可将下半身同时抬高10°～20°,将更有利于下肢静脉回流。但要注意在病人左侧置一小软枕或小方袋,并要求骶尾部对准手术床板下缘,以防改变体位时病人轻度下滑。

2.2 腹腔镜肝部分切除术 腹腔镜下肝切除术因出血等原因临床病例较少。肝脏位于右上腹部,为充分显示术野临床常取病人头高脚低位 30°,左侧倾斜 30°(病变在右肝)或右侧倾斜30°(病变在左肝),术者及持镜者站在病人左侧或右侧。而江文枢等[5]报道,采用病人平卧分腿位,术者站在其两腿间,第一助手位于病人左侧,持镜者站在病人右侧,行局部或肝左叶、左半肝切除治疗肝血管瘤18例,说明位于左半肝的肿瘤,分腿位术者操作方便;右半肝因解剖复杂,出血不易控制,行腹腔镜下切除的临床病例少见,吴志明[6]报道,采用病人仰卧位,术者站在病人右侧,监视器位于病人右肩上方,行右半肝切除12例,与常规体位安排有所不同。右半肝切除的理想体位有待于进一步研究。

2.3 腹腔镜脾切除术(LS)脾脏位于左上腹深处,采用病人头高脚低右侧斜位可满足操作要求及空间暴露。谭敏等[7]报道:采用膀胱截石位、头高脚低右侧斜位、右侧卧位均可行LS,对大多数的脾切除术头高脚低右侧斜位优于截石位,但对于较大的脾脏,采用右侧卧位可能较其他两种体位更为有利。王跃东等[8]采用头侧抬高10°～ 30°,右侧倾斜40°～ 80°行腹腔镜脾根治术100例,说明脾的位置偏左后方,右倾程度需大更便于手术。

2.4 腹腔镜胃癌根治术 病人取平卧位两腿分开,术者常规站于病人左侧,助手站于病人右侧,扶镜手位于病人两腿中间,显像系统位于病人右肩侧,余佩武等[9]也报道,采用上述体位行腹腔镜辅助胃癌根治术105例。

2.5 腹腔镜阑尾切除术(LA)阑尾位于右下腹部,临床上采用头低脚高左倾位10°～30°暴露术野,吕忠船等[10]报道,采用两孔法对906例阑尾炎病人行腹腔镜拖出式阑尾切除术效果良好,其采用的体位较常规体位左倾程度大,即根据病人的胖瘦来决定病人体位倾斜的程度,一般倾斜30°～45°。

2.6 腹腔镜结肠、直肠根治术 结肠依次分为升、横、降、乙状结肠,并与直肠相接,由于不同肠段处于不同的方位,临床上根据手术部位及手术方式采取不同的体位。陶凯雄等[11]对75例腹腔镜辅助结直肠癌根治术进行了报道:右半结肠切除术取头低脚高左侧倾斜仰卧位;横结肠切除术取头高脚低仰卧人字形体位;左半结肠、乙状结肠及直肠癌根治术取头低脚高右侧倾斜仰卧位或改良截石位。丁卫星等[12]采用病人仰卧呈“大”字形,头高脚低15°～30°,左侧倾斜 10°～20°体位行腹腔镜辅助右半结肠切除术35例。宗华等[13]进行了腹腔镜结直肠癌手术中体位摆放方法的探讨:采用改良截石位,即全身麻醉后病人仰卧于手术台,将支腿架按病人仰卧屈髋高度固定于手术台上,托腿板托住病人小腿腓肠肌处且保持水平位,使膝关节弯曲135°左右,同时为便于站在病人右侧的手术者操作,右侧支腿架放置较低位置;采用“人”字位:病人仰卧于手术台,分别将两块活动腿板平行外展30°,下肢妥善固定,使两下肢成60°夹角,并使会阴部略超出背板床沿,方便暴露肛门。摆放体位时间对比,“人”字位平均少于改良截石位5 min;并发症比较,“人”字位无并发症,改良截石位出现2例下肢静脉血栓,但“人”字位不能行Mile's术式。

2.7 腹腔镜甲状腺手术 腹腔镜甲状腺手术分颈部无瘢痕式和颈部小瘢痕式。颈部无瘢痕式有腋窝入路、胸部入路2种,此方法美容效果佳但创伤大,手术难度高,手术操作空间须靠CO2来维持。陈剑波等[14]采用病人仰卧位两腿分开颈肩部略垫高,术者站在病人的两腿之间,监视器放在病人的头部,助手站在病人的左右侧行无瘢痕式甲状腺手术27例;颈部小瘢痕式切口缩小至最小(2 cm),并下移至胸骨切迹上颈部自然皱折处,无须充CO2,靠拉吊维持手术空间,该手术创伤小,适应证较宽,美容效果稍逊色。盛伟等[15]采用病人平卧,头稍后仰与传统开放手术类似的体位行腹腔镜辅助颈入路甲状腺手术26例。

3 特殊体位的并发症及摆放注意事项

3.1 肝、胆、脾、胃、横结肠手术 采用的头高脚低左右倾斜及人字位,当平卧转为头高脚低位时,由于重力作用使下肢静脉回流受阻,气腹和麻醉状态下,机体的适应性自我调节能力降低,血液更易淤积在身体的低垂部位,使有效循环血容量降低,易引起血压下降,心率代偿性的增快;当头高脚低位转为平卧时,血液回流迅速增加,心脏负荷突然加重,有效循环血容量增加,血压增高。因此改变体位时速度勿过快;使用腰托或小软枕垫于腰部防止左右倾斜时病人摔伤;在不影响手术操作时尽可能降低倾斜度及缩短倾斜位的时间;选择上肢输液以防下肢循环受限,并使上肢外展<90°;改变体位时密切监测心电图、血压变化,并做好扩容等急救措施。行LC时提倡采用季康玉等[3]改进后的体位,其余脏器的更佳体位有待于进一步研究。

3.2 阑尾、右半结肠、左半结肠手术 采用的头低脚高左右倾斜位,应用双侧肩托顶住锁骨并用棉垫保护,防止病人向头侧下滑,并观察有无因肩托位置不当造成的压伤;头低脚高位因腹腔内脏器对膈肌的压迫使肺的顺应性降低,引起肺通气量下降,CO2蓄积以及恶心、呕吐、胃肠内容物反流症状时,可通过增大通气量纠正CO2蓄积,呼吸无法代偿者考虑辅助呼吸,仍无法纠正者应尽快结束手术置病人于平卧位;为防止胃肠内容物反流,术前应严格禁食并留置胃管,若出现反流时应抽出胃内容物,改为平卧位头偏向一侧,防止误吸。

3.3 乙状结肠、直肠、甲状腺等需要截石位并头低脚高或头高脚低位的手术 除注意上述注意事项外,更要注重截石位的摆放。传统的截石位设置是将托腿板支托病人的大腿,托板的关节端对向腘窝,小腿随重力作用自然下垂,膝关节弯曲大约60°,此体位较易发生下肢静脉血栓及下肢神经损伤[16]。宗华等[13]利用改良截石位使膝关节弯曲135°,可有效避免或减轻腓总神经的损伤和下肢静脉血栓的形成;因病人处于全身麻醉状态,其肌肉松弛,外周血管扩张,自主调节能力明显下降,行截石位抬高下肢时,下肢内的血液突然排空,使有效循环血量增加,导致血压升高;术毕抬高的双下肢放平时,体内部分血液又突然进入扩张的下肢血管内,使有效循环血量骤减,血压下降。因此抬高或放下下肢时,采取先后间隔法并监测血压等生命体征,术后常规定时按摩双下肢肌肉,以防止并发症发生。

[1]曹月敏.腹腔镜外科学[M].石家庄:河北科技出版社,1999:20-30.

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