中心静脉导管相关血流感染的研究进展

熊 琼,任小红

中心静脉导管相关血流感染的研究进展

熊 琼,任小红

中心静脉导管相关血流感染已经成为医院最常见的医院内获得性感染之一。作者结合国内外最新的研究进展,对中心静脉导管相关血流感染的流行病学、发病机制、诊断及预防和护理进行综述。

导管;血流感染;预防;护理

随着现代医学诊疗技术的进步和医疗器械技术的快速发展,各种侵入性导管的应用日益广泛,不仅在危重病房,而且在普通科室普遍使用,犹以中心静脉导管为最,如进行快速输液、化疗、血液透析、肠内外营养支持及血流动力学监测等,但继之伴发的中心静脉导管相关感染和导管相关血流感染(central venous catheter-related b loodstream in fection,CRBSI)的问题也困扰着临床医务人员,给病人也带来了一系列问题,住院费用增加,病人的住院时间延长,甚至危及病人的生命。CRBSI已经成为医院最常见的感染之一。因此,中心静脉导管相关血流感染的正确诊治和预防对危重病人病情的转归有着重要影响。明确诊断标准及诱发因素,采取适当的防护措施,将有助于减少CRBSI的发生。为此,笔者对导致CRBSI的相关因素及防护进展综述如下。

1 CRBSI的诊断标准

1.1 定义 CRBSI是指导管相关的细菌血症或真菌血症。中心静脉导管相关血流感染是指中心静脉导管相关的细菌血症或真菌血症[1]。CRBSI的临床表现是突发的寒战和高热。可伴有消化道症状,如恶心、呕吐等,于导管皮下隧道附近偶可见红斑、硬结、触痛或化脓。另外,也可以出现低血压、心动过速、持续性细菌血症或真菌血症、败血症休克、中心静脉的化脓性血栓静脉炎、动脉炎、血源性肺部感染和心内膜炎。

1.2 诊断标准 CRBSI的判断标准依据2001年由美国感染病学会,美国危重医学学会,美国医院流行病学学会共同制定《血管内导管相关感染处理指南》定义[2]:配置血管内装置的病人至少外周血标本有一次菌血症或真菌血症的阳性诊断结果,有感染的表现及无其他明显的感染源,还必须包括1次半定量或定量导管培养阳性,导管头端和外周血培养出相同的微生物。如导管血基因芯片测定和血培养为同一细菌,并有临床感染的症状与体征,也列入导管相关血流感染。

2 流行病学

2.1 发病率 在美国,每年发生中心静脉导管相关血流感染的人数大约有20万,而每年因此死亡500人～4 000人[3]。在ICU每年导管相关血流感染发病至少占8万。由此超出的医疗费用每人占3.5万元～7.1万元。有统计表明,ICU中与血管内装置相关的菌血症中80%～90%为中心静脉置管引起,导管相关性菌血症的罹患率为4%～43%,病死率为 10%～20%[4]。中心静脉置管不管是短期还是长期留置,CRBSI的发生率均比外周静脉置管或漂浮导管、或动脉置管要高[1]。未查到国内有关每年导管相关血流感染的发病率及因此致死的具体数据报道。

2.2 病原学 据国外报道,引起导管相关感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。较少见的还包括革兰氏阴性细菌如假单胞菌、不动杆菌、肠球菌和嗜麦芽窄食单胞菌[1]。而我国常见的引起血流感染的病原体则是表皮葡萄球菌,且耐药性严重[4],其次为金黄色葡萄球菌。有研究报道,近年来真菌感染有增加的趋势。

3 CRBSI的发生机制

导管相关血流感染的发生是因为微生物生长繁殖不能控制,进入血流之中。Bong等[5]认为,可借助于以下 4条途径:导管腔内的污染;导管置入点的细菌定植;通过血源性的细菌播散(来自导管以外其他部位感染,如腹腔或尿路感染的病原菌或真菌进入血液循环中随血流可定植在置入的导管上)。另外有文献提出,导管接头处的细菌定植也是其发病机制之一。长期留置导管者,由于多次使用接头,易发生细菌从接头处侵入导管内表面并定植,细菌生长繁殖后进入血流。其中最常见的感染途径是前两者。有研究表明,平均留置3周的导管污染来自于接头和导管腔内占 70%,而来源于皮肤和血液播散的仅占30%[6]。

4 危险因素

中心静脉置管的感染与留置导管的部位、时间、病因及导管的类型和病人原发病相关[7]。罗明春[8]研究表明,年龄、长期抗菌药物使用史也是引发导管相关性血流感染的高风险因子。

4.1 置管部位 中心静脉置管的部位可选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。国际上一致认为股静脉置管发生感染的风险最大,因为股静脉靠近会阴部,皮肤寄生菌多、易受排泄物污染,更容易发生感染。Temp leton等[9]研究证明,锁骨下静脉置管CRBS的发生率最低;而吴亿等[10]的研究表明,以颈内静脉穿刺置管的发生率最低,锁骨下静脉穿刺置管居中。但是在通过锁骨下静脉或颈内静脉进行中心静脉置管发生相关血流感染率最低上存在争议。大多数学者倾向于从锁骨下静脉置管相对比较安全的观点。有研究证明[4]颈内静脉置管CRBSI的发生率(38%)高于锁骨下静脉置管(24%),原因分析如下:颈内静脉置管离发迹较近,容易污染;颈部出汗较多且活动度大,敷料容易脱落而暴露穿刺部位;颈部正常情况下多处于暴露状态,被空气中的菌落污染的机会远大于锁骨下,另外,吸痰时的痰沫也很容易飞落在颈部。因此,尽管颈内静脉穿刺比锁骨下穿刺简便,且相对安全,但CRBSI的发生率高,应该建议医生在为病人行中心静脉穿刺时,如果情况允许,最好选择锁骨下静脉置管。

4.2 置管时间的长短 CRBSI的发生率与置管时间有着密切的关系。H ampton等[11]对25个前瞻性研究进行综合评估,发现导管留置时间长是引起CRBSI的主要危险因素之一。导管留置时间延长可增加导管细菌定植及相关血流感染的发生率。置管时间越长,感染率越高,这可能因为置管时间越长,在置管上的操作越多。在空气中暴露的时间也越长,污染的机会增多。中心静脉导管插入后,48 h内血中纤维蛋白沉积在上面,形成一层纤维膜,皮肤表面寄生的微生物由导管表面向体内迁移,纤维膜是微生物很好的滋养层,又可使微生物免受人体免疫系统的攻击。细菌完全生长起来需7 d,6 d内细菌还没有繁殖到一定数量,少量进入血液后被免疫系统消灭,7 d后细菌大量繁殖释放入血,引起菌血症及临床症状[12]。

4.3 导管的类型 导管的类型包括单腔或多腔中心静脉导管。Temp leton等[9]研究表明,多腔中心静脉导管增加了导管相关血流感染的风险。可能的原因是导管的每一个腔都是CRBSI发生的来源,多一个腔就相对增加了感染的机会。而且多腔导管的使用频率更高,存在着一管多用(注射药物、有创监测、胃肠外营养等),接头多次频繁开启,使污染机会明显增加,从而易发生感染。

4.4 病人因素 有研究显示,病人的年龄、病情及宿主免疫功能低下与导管相关性血流感染密切相关。中心静脉置管的病人多为老年、危重病人或是肿瘤病人,这类病人的免疫力极其低下,或是由于药物的原因引起免疫抑制,容易发生感染。另外,艾滋病、粒细胞减少症、糖尿病等也是CRBSI的高危人群。

4.5 完全胃肠外营养 Beghetto等[13]报道,胃肠外营养对于ICU病人可能是引起中心静脉CRBSI的一个独立危险因素。由于静脉营养液可作为良好的细菌培养基,易产生CRBSI等并发症;脂肪乳可使中性粒细胞功能受抑制,细菌与真菌又容易在脂肪乳剂中生长。由于脂肪乳剂中溶质含量高,极易沉积在导管中引起堵管,若发生过堵管,导管原有的光滑性会受到破坏,导致细菌易停留与繁殖,使得导管细菌定植和CRBSI更容易发生。另外,长期全胃肠外营养支持治疗易引起病人胃肠道菌群失调,肠道黏膜屏障功能受到损伤,导致肠道细菌易位,细菌入血后即可顺血流到导管表面纤维素膜上定植,发生中心静脉导管相关血流感染的几率增高。

4.6 抗菌药物的不合理使用 AI soub等[14]在对37例感染病例的研究显示,100%的病人有抗菌药物治疗史被确定为导管相关性血流感染的危险因子。近年来,临床上大量使用广谱抗菌药物,不仅使得多重耐药菌增加、二重感染机会增多,而且也是目前医院感染中导管相关性血流感染发生率明显上升的一个重要原因。

5 预防

几乎有半数的中心静脉导管相关血流感染是可以预防的,通过循证的方法减少感染,在导管置入时及置入之后采取有效的措施[3]。

5.1 导管的选择

5.1.1 选用特氟隆(聚四氟乙烯)或聚氨酯类导管 这类导管感染发生率很低。此类导管光滑度高,抵抗病原菌附着的能力强,组织相容性好,对血管刺激小,不易形成血栓。隧道中心静脉导管的血流感染发生率低于非隧道的中心静脉导管[15]。

5.1.2 使用抗感染导管 可若导管留置时间长可选择抗感染导管。抗感染导管可以明显推迟导管相关感染的发生时间。张京利等[16]研究表明,对于ICU、烧伤、粒细胞减少和其他感染率>3.3例次/1 000导管日的病人群,使用抗感染导管有着较好的费用效益比。导管留置时间如果>5 d,可选择第2代氯己定等抗感染导管,它们对常见的致病菌有很好的抗菌作用,而且这两种药有良好的相加作用,同时,这两种药不属于抗生素,在临床上很少使用,不易出现耐药株,且无副作用,药物在导管内以缓释的方式释放,抗菌持久、可靠,所以使用抗感染导管在防治CRBSI是很有作用的[17]。也可选择浸有抗生素的抗感染导管。导管内腔浸有抗生素可减少局部细菌的定植及CRBSI发生的危险[18]。

国外文献[19]报道,使用抗感染导管的CRBSI导管日感染率仅为0.42例次/1 000个导管日,例数感染率为2.0%;而普通导管的CRBSI导管日感染率为3.9～30.0例次/1 000个导管日,例数感染率为14.0%。

5.1.3 少用多腔导管 根据管腔数目不同,中心静脉导管类型分单腔、双腔、三腔及多腔。有研究表明,随着管腔数目的增加,导管移位发生的几率增加。少用多腔导管及多接头装置。

5.2 置管部位的选择 根据上述,发生感染的风险性大小为锁骨下静脉<颈内静脉<股静脉,因此尽量选择锁骨下静脉置管,而不选择股静脉置管。但是由于锁骨下静脉置管对穿刺技术要求比较高,在穿刺过程中容易产生气胸、血胸或是血肿,临床上有些医生倾向于选择相对比较简单、安全的颈内静脉置管。但是颈内静脉置管,导管相关感染的发生率高。所以应该建议医生在为病人行中心静脉穿刺时,如果情况允许,最好选择锁骨下置管。另外,郑立等[20]报道,经皮下隧道锁骨下静脉置管创新的中心静脉穿刺技术,经皮下隧道锁骨下静脉置管,拉开了皮肤穿刺点和静脉进针点的距离,一步完成皮下隧道的建立及静脉穿刺,导管不扭曲,避免既往的皮下隧道法须在皮肤开两个创口、建立皮下隧道和静脉穿刺须分开进行、需专用隧道针、导管可能扭曲的缺点,从而减少感染的机会,在预防中起到积极的作用。

5.3 消毒剂的选择 置管前进行穿刺部位皮肤的消毒,传统上用聚维酮碘,但是查阅国外文献认为,用含有2%洗必泰溶液进行皮肤的消毒要优于聚维酮碘,并且可以减少CRBSI的发生率。有研究[21,22]显示,洗必泰葡萄糖酯比其他消毒剂效果好,对革兰氏阳性、阴性细菌均有效,其消毒速度快,效果稳固。H einer等[23]做的前瞻性随机对照临床试验和Kw ok等[24]做的M eta分析都显示,使用洗必泰浸透的敷料覆盖在穿刺部位,能降低导管出口位置的细菌定植率,可以显著减少中心静脉导管相关感染的发生率。

5.4 严格无菌操作,提高穿刺水平 若在普通科室进行中心静脉置管,尽可能在治疗室进行,如果在床旁置管,尽量减少不必要的人员流动,环境清洁、宽敞,操作前病室需紫外线照射消毒1 h。插管人员必须经过正规的培训,提高穿刺水平。文献报道[24],置管技术熟练程度与感染率成反比。置管过程中使用“最大化的屏障措施”[19],包括正确洗手,穿上无菌手术衣,戴无菌手套、口罩、帽子,在置管点周围铺上大无菌巾。插管过程严格执行无菌操作。

5.5 留置时间 有研究报道,短期留置导管(小于7 d)者发生CRBSI多与导管外细菌繁殖有关,而长期留置导管者与细菌在导管内表面定植繁殖有关[28]。CRBSI的发生率随着置管时间的延长而增高,所以应当避免不必要的长期留置静脉导管。

5.6 合理使用抗生素,使用“抗生锁”技术 应合理使用抗生素,由专人进行监控抗菌药物使用情况,医院定期公布院内菌株流行排行榜及耐药率,为临床医生合理用药提供参考。全身预防性应用抗生素并不能减少CRBSI的发生率,反而会增加发生真菌性CRBSI的几率,所以并不提倡。当病人存在全身性感染表现,甚至感染性休克时,应立即经验性使用抗生素治疗,选用对导管相关性感染常见致病菌有效的抗生素,并结合血培养和导管培养及药敏结果,及时调整抗生素品种。近年来,许多临床研究发现“抗生锁”技术,即用高浓度抗生素封闭导管来杀灭致病菌,也能降低CRBSI发生率[21]。提出抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施。此观点正被越来越多的学者所接受。对于病情治疗需要继续留置导管的病人可以选用这种方法。常用药物是万古霉素,但由于其使用可产生耐万古霉素肠球菌和耐万古霉素金葡菌,因而没有被CDC推荐使用[21]。

5.7 认真做好置管后的护理 认真做好中心静脉导管的护理对预防中心静脉导管相关性血流感染至关重要[26]。置管后消毒穿刺部位皮肤,并用透明3M膜覆盖。用透明敷料以增加导管出口部位的可视性,可早期发现感染迹象。密切观察置管处有无红、肿、热、痛和化脓等局部感染的症状,规范置管后的护理方法,维持一个封闭的系统。每天观察穿刺部位情况,如发现3M 膜松动、起皱、粘性不强、脱落,膜下渗出物积聚则及时去除3M膜,消毒皮肤后更换3M膜。一般每周更换1次透明3M膜。邵珈镭[27]研究显示,加强护理,2 d更换1次3M 膜,每次更换前用3%碘酒,75%乙醇消毒皮肤,可降低导管性败血症。置管维护过程中加强导管皮肤接触口的护理,扩大消毒范围,原则上消毒范围应大于敷料面积且不能忽视导管外壁的消毒[28]。保持导管接头与肝素帽间的衔接紧密,24 h更换输液装置1次,每周至少更换肝素帽1次。导管末端与输液器连接处应用无菌纱布包裹,避免使用三通开关[27]。

微泵使用前后应做清洁处理。肝素帽原则上每周更换,疑有污染(如脱开、有回血等)应及时更换。输液、推注药物时接头及肝素帽处应先消毒。封管液现配现用,封管前须洗手或用消毒液擦手。采用正压脉冲式封管,静脉高营养液输注结束后以充分量封管液冲洗封管。输血结束后应立即更换输血器[29]。

5.8 尽早恢复肠内营养,改善病人全身情况 对于全胃肠外营养的病人,应尽早恢复肠内营养,以改善肠道功能,防止肠道菌群失调和细菌易位,从而减少CRBSI的发生。长期置管的危重病病人极易存在菌群失调的问题,所以改善病人全身营养状况,提高机体免疫力可能对控制CRBSI有益。

5.9 加强管理 病人安全是护理质量控制的核心,导管安全是医院护理安全的一个重要项目,虽然导管安全问题的发生有多方面的因素,医务人员方面的因素作为可控因素还有很大的完善空间。应建立严格的导管使用准入制度,制定统一的操作流程和操作标准,建立严格的人员培训制度,不断提高医务人员置管技术水平。另外,还要重视置管后的健康教育,导管维护方面的问题,按导管护理常规护理,提高临床护士对导管不安全因素的认识,执行预防导管安全的有效措施,最大限度地保证临床病人置管护理的安全。成立质量控制小组,严抓中心静脉导管操作的每一环节,强化环节质量控制,通过持续质量改进预防中心静脉导管相关血流感染的发生。

6 展望

随着中心静脉置管技术的不断发展,人们对中心静脉导管相关感染的诊断及发生机制不断进行研究,提出新的理论和预防管理措施,但是对一些问题仍存在一些争论:如置管部位选择颈内静脉还是锁骨下静脉;导管要不要常规更换;以及消毒剂的选择等。临床相关研究很多是小样本,或是单纯的调查,缺乏一定的可信度,有待进一步深入研究。因此作为护理工作者,需要不断学习CRBSI的新知识、新理论;在临床广泛开展一些中心静脉导管相关的试验研究,寻找预防和控制CRBSI发生的有效途径,从而提高护理质量,减轻病人的痛苦,降低医疗费用。

[1] An tonio Silges-Serm.Catheter-related bloodstream infection[J].W orld Surg,1999,23:589-595.

[2] Mermel LA,Farr BM,Sherertz RJ,eta l.Guidelines for the management of intravascu lar catheter-related infections[J].clin Infect Dis,2001,32(9):1249-1272.

[3] Rupali KD,Gopi Patel,Richard MacKay,etal.Health care-Associated Infections:Epidem iology,Prevention,and Therapy[J].Moun t Sinai Journal of Medicine,2009,76:84-94.

[4] 张雪青,王赛芳,刘欢乐,等.中国微生态学杂志,2007,19(4):367.

[5] Bong JJ,K ite P,W ilco MH,et al.Prevention of catheter related bloodstream in fection by silver ion tophoretic central venous catheters:A randomised controlled trial[J].JClin Pathol 2003,56:731-735.

[6] 徐韬,范晨阳,李嫣.医院内导管相关感染的预防[J].中国血液流变学杂志,2007,17(3):512-514.

[7] 张洪霞.中心静脉置管的临床护理[J].全科护理,2009,7(4C):1090.

[8] 罗明春.ICU血管内导管相关性血流感染高危因素分析及预防[J].现代医药卫生,2008,24(21):3188-3190.

[9] Templeton A,Schlegel M,Fleisch F.Eich m ultilumen central venous catheters increase risk fo r catheter[J].Related Bloodstream Surveillance Study,[2001]:1.

[10] 吴亿,赵洪雯,王殿珍,等.不同途径中心静脉置管对血液透析并发症的影响[J].第三军医大学学报,2008,30(12):1.

[11] Hampton AA,Sheretz RJ.Vascular Access Infections in Hospitalized Patients[J].Surg Clin NorthAm,1998,68:57.

[12] 董叶丽,陈坤.外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的调查分析[J].中华护理杂志,2007,42(6):565-567.

[13] Beghetto MG,Victorino J,Teixeira L,eta l.Parenteral nutrition as a risk factor for central venouscatheter-related infection[J].Parenter En teral Nu tr,2005,29(5):367-373.

[14] A ISoub H,EstinosoW.Hospital-acquired candidaem ia:Experience from a developing country[J].Hosp Infect,1997,35(2):141.

[15] Maki DG,K luger DM,Crnich CJ.The risk of b lood stream infection in adu lts with different in travascular devices:A systematic review of 200 published prospective studies[J].Mayo Clin Proc 2006,81:1159-1171.

[16] 张京利,王力红,马文晖,等.中心静脉导管相关血流感染的诊治及预防[J].中华医院感染学杂志,2008,18(7):952-954.

[17] 梁健球,黄永光,毛春华,等.抗感染中心静脉导管预防导管相关感染的效果观察[J].中国基层医药,2006,13(4):610-611.

[18] M c Gee DC,Gould MK.Preventing Complications of Central Venous Catheterization[J].N Engl JMed,2003,348:1123-1133.

[19] Rupp ME,Lisco SJ,Lipsett PA,etal.Effect of a second-generation venous catheter im pregnated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on central catheter-related in fections:A randomized,con trolled trial[J].Ann Intern Med,2005,143(8):136.

[20] 郑立,李义贤,洪瑞乔,等.三种中心静脉置管导管相关性感染的对比研究[J].护士进修杂志,2006,21(9):783-785.

[21] Andrea MK.Pediatric catheter-related Blood Stream Infections[J].AACN Clinical Issues,2005,16(2):185-198.

[22] Lio PA,Kaye ET.Topical A ntibacterial Agents[J].Infect Dis C lin North Am,2004,18:717-733.

[23] Heiner R,M atthias F,PetraG,etal.Prevention of central venous catheter related infectionswith ch lorhexidine gluconate impregnated w ound dressings:A random ized controlled trial.[J]Ann H em atol 2009,88:267-272.

[24] Kw ok MH,Edw ard L.Use of chlorhexidine-im pregnated dressing to p revent vascular and Epidu ral catheter colonization and Infection:A Meta-analysis[J].Jou rnal of An tim icrobial Chemotherapy,2006,58:281-287.

[25] O'Grady NP,A lexander M,Dellinger EP,et al.Guidelines fo r the prevention of intravascu lar catheter-related in fections[J].In fect Con trol H osp Epidem iol,2002,23(12):759-769.

[26] 刘亚新,王亚霞,魏琴.中心静脉导管相关性感染180例调查分析[J].齐鲁护理杂志,2008,14(15):23-24.

[27] 邵珈镭.加强护理对于降低导管败血症的作用[J].中国医刊,2002,37(3):23-25.

[28] 施雁.规避留置导管风险的护理[J].上海护理,2007,7(2):75-76.

[29] 蔡学联.护理管理在控制中心静脉置管相关性血液感染中的作用[J].护士进修杂志2006,21(8):699-700.

Research progress on patients with centra lvenous catheter-related bloodstream infection

Xiong Qiong,Ren Xiaohong(Nursing College of Zhongnan University,Hunan 410013 China)

Central venous catheter-related bloodstream infection has become one ofmost common hospital acquired infections.It reviewed central venous catheter-related bloodstream infection from aspects ofepidem iology,pathogenesis,diagnosis,prevention and nursing based on new research and development both in abroad and at home.

catheter;bloodstream infection;prevention;nursing

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.003

1009-6493(2010)2C-0475-04

book=478,ebook=21

熊琼(1983—),女,苗族,湖南省怀化人,助教,硕士在读,从事管理护理、护理教育,工作单位:410013,中南大学护理学院;任小红(通讯作者)工作单位:410013,中南大学护理学院。

2009-06-23;

2010-02-01)

(本文编辑 寇丽红)