1例心脏射频消融术及双腔起搏器植入术后并发肺栓塞病人的护理

王 宏,李红艳,丰小星,马 晶

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支,引起肺循环障碍导致的临床和病理生理综合征。PE大多来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),临床上可以无任何症状,也可因严重栓塞引起猝死[1],为严重的致死性并发症。2009年11月24日我科收治1例流产后行射频消融术及双腔起搏器植入术后合并肺动脉血栓栓塞症的病人,经过精心治疗及护理,康复出院。现将护理体会总结如下。

1 病例介绍

病人,女,41岁,因心悸反复发作 1个月加重 4 h于2009年11月24日入院。7 d前病人流产,入院后经过详细查体、相关辅助检查,临床诊断:心律失常,间歇性高度房室传导阻滞,间歇性预激(WPW)综合征,多源室性期前收缩。既往下肢静脉曲张史6年,于2009年11月25日行射频消融术及双腔起搏器植入术,病人于11月 27日19:30拆除加压包扎,轻微活动后出现胸闷、胸痛、气短。经 D-二聚体、血气分析、肺动脉血管成像(CTA)等检查诊断为肺动脉栓塞。当时因病人起搏器术后第3天,为溶栓禁忌证,暂给予拜阿司匹林100 mg,每日1次口服;低分子肝素4 000 U,每日2次皮下注射;疏血通6 mL,每日 1次静脉输注。经过治疗后病人症状有所好转,但仍有胸闷、气短、咯血,收缩压波动于90mmHg～100mmHg(1mmHg=0.133 kPa),舒张压波动于60 mmHg～70 mmHg,血氧饱和度93%～96%。血气分析pH 7.47,二氧化碳分压(PCO2)36 mmHg,氧分压(PO2)54 mmHg,D-二聚体3 374 ng/mL,病人咳嗽较重,加用沐舒坦雾化吸入,做好溶栓准备。12月2日18:00给予多巴胺2 μ g/(kg·min)泵入;低分子肝素 8 000 U,每日2次皮下注射。19:30地塞米松10 mg静脉注射;19:35注射用阿替普酶100 mg加入注射用水中2 h内泵入开始溶栓。溶栓过程中病人自述发冷,测体温37.7℃,心率76/min,血压 96/66 mmHg,血氧饱和度 93%,呼吸 19/min,出现牙龈渗血,查看起搏器切口及股静脉穿刺点未见异常,继续溶栓至结束。多巴胺2 μ g/(kg·min)～ 5μ g/(kg·min)持续泵入。12月6日晚停止多巴胺泵入。12月7日复查肺动脉CTA示未见异常,溶栓成功。12月8日停止监护,加用华法林 2.5 mg,每日1次口服长期抗凝,监测国际标准化比值(INR),达2.0～3.0后停用低分子肝素。12月10日查INR 1.6,改为低分子肝素4 000 U,每日2次皮下注射;12月11日测INR 2.28,停用低分子肝素,12月13日测 INR 4.5,改为华法林 1.875 mg,每日 1次口服。12月25日出院。

2 肺栓塞原因分析

2.1 静脉壁损伤 资料显示,股静脉穿刺置管血栓形成的发生率为21.5%[2],病人行射频消融术取右股静脉穿刺,置6F鞘管,静脉置管的材料为硅胶,虽然硅胶管与人体的组织相容性较好,但毕竟是异物,导管壁不可避免地对深静脉产生局部机械性刺激,引起局部血管内膜反应性炎症,损伤血管内皮,诱发血栓的形成[3]。

2.2 血液高凝状态 流产后病人血液呈高凝状态。有资料显示,创伤等可引起全身过度炎症反应[4],流产后子宫内膜遭到破坏,需要修复,血小板增加,凝血时间加速,血小板的黏附能力增强,使血液处于高凝状态,同时引起血液流变学的改变,造成血管壁损伤,促进血栓形成[5]。

2.3 血流缓慢 许多因素会影响下肢静脉回流,如长期卧床,肌肉泵的作用丧失,引起静脉血流停滞。病人流产后伴有心悸,一直卧床休养,起搏器植入术后24 h内,安置起搏器的同侧肢体绝对制动,保持平卧位或左侧卧位,同时又存在静脉曲张病史,致静脉回流减少,形成静脉淤滞,输送到内皮细胞的氧和营养减少而损害血管,导致血栓形成[6]。

3 护理

3.1 体位护理 抬高双下肢15°～30°,高于心脏水平 20 cm～30 cm,促进静脉回流并降低静脉压。密切观察患肢皮肤颜色、温度、水肿程度,禁止热敷、针灸、按摩;尽量避免或减少对病人不必要的搬动,防止栓子再次脱落。

3.2 基础护理 绝对卧床休息2周,协助病人饮水、进食及大小便等基本生活需要,保持口腔清洁,做好口腔护理。保持床铺整洁、干净、舒适,2 h协助病人翻身1次,避免拖、拉、推,按摩受压部位,预防压疮的发生。

3.3 饮食护理 饮食宜清淡,富含维生素、纤维素,易于消化,多饮水,预防便秘。以免因腹腔压力突然升高使深静脉血栓脱落;禁食硬、辣等刺激性食物,以免粗糙食物损伤消化道黏膜造成出血,少食速溶性易发酸食物,以免引起腹胀。

3.4 呼吸道护理 保持呼吸道通畅,按需及时吸痰,负压不宜过大,动作要轻柔,注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化。给予高流量吸氧(4 L/min～6 L/min),改善缺氧症状。同时做好气道湿化,雾化吸入每日2次,起到化痰、预防感染的作用。保持病室清洁,室温控制在20℃左右,湿度控制在70%。紫外线空气消毒,每日2次,每次1 h。呼吸平稳后指导病人深呼吸运动,使肺早日膨胀。

3.5 心理护理 本病发病急,持续呼吸困难、胸闷、咯血、低氧血症给病人带来濒死感,导致焦虑、恐惧,护理人员要给予针对性疏导、安慰、解释、鼓励,并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得病人的信任。同时加强宣教工作,提高病人对疾病的认识,树立战胜疾病的信心,以最佳的心理状态配合治疗。

3.6 静脉留置针护理 病人需持续泵入多巴胺,浓度较大且时间较长,穿刺时尽量选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定的血管。上肢前臂浅静脉、手背静脉为较理想的穿刺部位。留置针选用小号,进入血管后漂浮在其中,可减少机械摩擦及血管内壁损伤,从而降低机械性静脉炎和血栓性静脉炎的发生[7]。争取1次穿刺成功,减少对局部血管的损伤。每隔2 h～4 h将升压药液体与不含升压药液体交换1次,以防发生化学性静脉炎,进而影响静脉留置针的应用时间[8]。另外,双侧留置针轮换使用,给血管相对休息的时间。使用生理盐水冲管可降低药物性静脉炎的发生率,延长留置时间[9]。采用脉冲式方法,使生理盐水在导管内形成小漩涡,有利于将导管内残留的药物冲洗干净,避免药物刺激局部血管。凝血机制障碍者封管液首选生理盐水。病情危重、心力衰竭、酸中毒等病人,由于发生区域性循环障碍,血液黏稠度增加,使用稀释肝素液比生理盐水封管效果要好。研究显示,使用稀释肝素液脉冲式封管,可避免传统法封管的弊端,从而延长留置针留置时间[10]。

3.7 密切观察病情变化 持续多参数监护仪监护,严密观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。专人特别护理,15 min～30 min记录1次。同时观察病人发绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善、有无咳嗽及尿量等情况,病情平稳后2 h记录1次。及时准确记录24 h出入量,为医生治疗提供依据。密切观察用药后效果及副反应,如抗生素引起的各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等。持续监测生命体征、血氧饱和度变化。根据血压波动情况遵医嘱适当调整多巴胺泵入速度。

3.8 溶栓过程护理 溶栓过程中严密观察口腔、穿刺点、起搏器切口情况;陪伴病人,观察出血情况,准备止血药物。股静脉穿刺点、起搏器切口2处予以砂袋加压,病人溶栓过程中只有牙龈少量渗血,溶栓顺利结束。

3.9 抗凝治疗的护理 低分子肝素皮下注射部位宜选择上臂三角肌下缘、大腿外侧以及脐上下5 cm、左右10 cm范围内(除外脐周1 cm),避开皮肤破损、淤斑、手术瘢痕及有斑或有痣等部位,左右交替,2次注射点间距2 cm以上。注射前无需排气,保留注射器内的小气泡,可防止药液溢出和药液残留浪费。注射时捏起皮肤形成凸起皱褶,深度0.5 cm～1.0 cm,抽吸无回血使药液均匀进入皮下组织,注射后用棉签按压3 min～5 min,并避免揉搓,力度以皮肤下陷1 cm为准。腹部出现淤血时禁忌热敷,可给予理疗或用力在注射处按揉,必要时可冷敷。华法林一般用药3个月～6个月,嘱病人严格按照医嘱服药,如果漏服应立即补服,不要1次双倍服药,并适当延长下一次的服药时间。避免突然改变饮食习惯,增加或减少食用富含维生素K食物,如绿色蔬菜、动物肝脏、豆制品等,以免这些食物对凝血酶原时间的影响。嘱病人戒酒及酒类饮料,指导病人掌握自我护理和预防出血的方法[11],如避免身体碰撞、延长拔针后按压时间等。

3.10 出院指导 定期随诊,学会自我观察出血现象,按照医嘱定期复查抗凝指标,了解并学会看化验单,注意下肢的活动,不要长时间保持一个体位,防止屏气用力的动作和下蹲过久,病情变化时及时就诊。

4 讨论

肺栓塞是严重威胁病人生命的内科急症,溶栓和抗凝是有效的治疗措施,正确高效的护理配合是病人康复的关键[12]。溶栓药物注射用阿替普酶为注射用重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),直接激活纤溶酶原从而溶解血栓,对于血栓中的纤维蛋白有较好的选择性,而对于循环中的纤溶酶原则较少激活,不引起全身纤维蛋白原溶解作用,因此出血较少,不发生变态反应,安全性好。抗凝治疗是PE治疗中的另一个重要方面,抗凝虽不能直接促进血栓溶解,但可阻止血栓的进一步发生和发展。PE发病急,主要以晕厥、低血压或休克、胸痛、胸闷、呼吸急促为主的一组临床症状。若巨大血栓脱落突然阻塞肺动脉主干,病人可发生猝死。因此,及时正确的诊断、治疗以及娴熟的护理技术是抢救成功的关键,护士要了解本病的发病特点、主要临床症状与体征,具备准确评估病情的能力,掌握急救护理措施,配合医生提高对PE抢救的成功率。

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