循证护理实践过程中存在的障碍及对策1)

李天民,杨瑞贞,索海英,慈海彤,陈培培,崔玲娟

循证护理(evidence based nursing,EBN)是随着循证医学(evidence based medicine,EBM)发展而发展的,是一种观念、理念,是一种科学的工作方法[1]。循证护理的实施可以运用最新、最科学的医学知识,结合护理人员自身的经验和病人的情况加以实施,达到以经济安全的治疗手段为病人提供最好的护理服务的目的。20世纪90年代中期,循证护理在发达国家得到了高度重视,临床医生和护士已基本形成根据临床依据来处理临床问题的经验[2]。国内1997年香港中文大学建立了亚洲第1个循证护理中心,2004年复旦大学护理学院的Joanna Briggs循证护理合作中心挂牌,循证护理随之得到了迅速的发展[3]。但是循证护理实践受到诸多因素的制约,阻碍了循证护理的有效开展[4]。国内外许多护理工作者就循证护理实践过程中存在的障碍进行了广泛的研究与探讨,但大多数是经验式的主观总结,获得的结论缺乏客观性,难以使人信服。本研究采用中文版循证护理障碍量表对临床护理管理人员在循证护理实践过程中存在的障碍进行调查,以期发现影响循证护理实践的因素并提出相应的对策。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2009年9月—10月,选取烟台、潍坊两地3所三级甲等综合性医院,在取得医院护理部知情同意的情况下,采用方便抽样的原则请各级护理管理人员参与问卷调查,被调查者符合以下标准:工作年限≥1年;无慢性疾病;知情并同意参与本研究;正式注册编制护士。采用现场发放、现场回收的方式进行。发放问卷50份,收回问卷50份,有效问卷49份,问卷有效率为98%。被调查者包括护理部工作人员、各级护士长、科室带教老师,均为女性;年龄26岁～56岁(39.6岁±6.9岁);工作时间1年～38年(19.86年±7.47年),<5年2人,6年～10年2人,11年～15年13人,16年～20年11人,21年及以上21人;学历:中专2人,大专7人,本科40人;职称:护士6人,护师5人,主管护师30人,副主任护师8人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 1991年Funk等[5]根据循证护理内涵和实施循证护理者参与循证护理实践的意愿与基本知识、技能、如科研研究质量、组织管理者的支持度及可获得的资源条件,设计了影响循证护理实践障碍量表。本研究采用的是中文版循证护理实践障碍量表,该量表经刘晓华等[6]证实,具有良好的效度和信度,可用于国内评价循证护理实践的障碍水平。此问卷分为30个条目,包括4个维度,如科研研究报道的质量、研究报道的时效性与系统性、开展循证护理的资源条件、护士对循证护理主观态度及能力,采用5级计分法,得分越高,说明实践过程中与该因素越有关系。

1.2.2 统计学方法 获得的数据资料采用双人录入、交叉核对的方法输入数据库。统计学处理采用SPSS16.0软件包进行分析。

2 结果

2.1 科研研究报道的质量 一直以来,中国护理人员主要以中等护理教育为主,直到1983年才开始恢复高等护理教育。目前,护理人员在卫生统计学、卫生经济学、科研设计、文献检索、外语、计算机等方面的知识和能力非常薄弱,护理队伍的整体素质与实际需求之间存在距离,大多数受中等教育的护士不能有效评价国内外专业文献研究成果的质量。

2.2 研究报道的时效性与系统性 被调查者认为在以下几个方面存在障碍:科研结论未必能在护理实践中施行;不能确定是否应该完全相信科研结论;科学研究的方法时常存在缺陷。在临床护理工作中,大多数护理人员遇到问题时查阅教材[7],而专业教科书再版更新一般需3年或更长时间的间隔,在此期间,许多新的研究将会发表,而教科书中关于证据的时效性以及在处理具体病人时如何利用这些证据方面说明不十分清楚,难以反映这一领域的新成果、新见解和新发展。现今的护理科学知识迅速发展,越来越多的人加入到护理研究中。而临床护理实践却被护理组织中的传统结构所限制,将新知识传递到临床实践中是很困难的[8]。由于学院研究者、临床护士对护理研究的侧重点不同,以及护理研究的成果与临床缺乏交流或交流的形式单一[9],导致许多有价值的科研成果不能为临床实践所借鉴和推广。方玉桂等[10]对编辑部收到的168篇研究性论文进行分析后认为,67.9%的护理科研工作者在科研设计方面存在不足,统计学处理存在不足的高达58.3%。朱丹等[11]研究指出,目前中国已发表的护理论文显示,部分研究的样本数量太少;绝大部分论文未述及具体的随机方法以及随机方案的实施;大部分论文未阐明研究对象的纳入标准和排除标准;试验结果的判断过程中极少采用盲法;部分论文仅标示P值或说明差异具有统计学意义,而未具体阐明所采用的统计分析方法,有的研究结果未作统计学分析等。

2.3 开展循证护理的资源条件 被调查者认为以下几个方面存在障碍:医院为开展护理研究或实施成果所提供的设备或资源不足;认为自己无足够的信心改变护理病人的程序;在工作中没有足够的时间来尝试实施新的思想。由于认识和管理体制方面的原因,护理决策机构、科研机构和护理部门之间缺乏有效的沟通机制,护理研究成果的转化和利用渠道难以理顺[12]。由于目前普遍存在的“重医疗,轻护理”现象,大多数医院对护士的要求只限于不出差错事故及服务态度热情周到等,很少有科研上的安排,这使护理人员在制订和实施护理计划过程中主动权较小,可以发挥自身创造性的空间不大。随着2002年9月1日我国颁布了《医疗事故处理条例》,病人的法律保护意识逐渐增强,护理人员为了避免不必要的医疗纠纷,在发挥自身创造性的同时也愈发小心翼翼。显然,护士在临床实践中应用和推广科研成果时,必须要先考虑到事关病人安全和相关法律问题,所以在应用成果之前要考虑它的风险性。从循证护理的各个步骤中可以看出,完整的循证护理实施和评价过程需要护理人员投入大量的时间和精力,而我国大部分医院的实际情况是护理人员严重缺编,许多医院病区床护比低于国家颁布标准1∶0.4[13]。这就使护理人员长期处于高压力、超负荷和严格执行医嘱的被动地位。Retsas[14]对澳大利亚400名护士的调查显示:阻碍循证护理开展的主要因素是缺乏行政支持,尤其需要给护士提供充足的时间进行研究。Tsai[15]对台湾1所医院护士调查显示,应用科研成果的最主要两种障碍之一就是缺乏时间。张莹等[16]的调查显示:三级甲等综合性医院直接护理时数占各班时数比例平均为42.67%,日班护士有58.12%的时间从事间接护理工作,这与国外直接护理时间占整个护理工作的68.7%～77.2%相比有一定差距[17]。大量常规护理工作使护理人员缺少时间和精力去广泛检索和阅读文献以及实施科研工作。

2.4 护士对循证护理主观态度及能力 被调查者认为在几个方面存在障碍:身边缺乏能够探讨科研问题的知识渊博的护理专家;尚没有上级指令性文件要求改变常规的护理操作。目前护理人员的学历层次相对较低,加之在临床工作中缺乏足够的时间进行科研工作,所以真正意义上的护理专家为数尚少。由于很多科研成果还未经过权威机构的认证,护理人员也未获得相关部门的批准和引导,所以临床护理人员在应用新的护理方法进行护理实践时,要承担一定的风险,尤其当今医患纠纷矛盾非常尖锐,可能对护理人员开展护理科研工作产生负面影响。

3 应对措施

循证护理的实施可以给医院、病人和护士自身带来益处已是大家公认的事实,然而在临床实施过程中遇到了各种各样的障碍。这其中有护理教育的问题,如护理人员的学历层次相对较低,有关循证护理相关基础课程的课时偏少,工作之后继续教育的机会相对较少;也有护理管理的问题,如护理人员的科研工作不被重视,医院缺乏科研工作所需的各种条件,在临床工作中没有足够的时间进行科研工作。针对这些问题,可以从以下几方面进行改进,以便促进循证护理实践。

在护理教育方面,提高教师循证护理意识及循证护理素质是发展循证护理教育的关键;加强临床继续教育,普及循证护理知识,加快教科书的更新步伐,不仅可以督促研究者及时将护理理论更新、整理与发展,而且不断地给学习者提出新的更为科学的要求,组织人员编制EBN实践指南,并定期更新,可以促进护理研究结果对临床的指导;改善课程设置,精简基础课程,将循证护理理论纳入课程安排,同时加强相关专业知识的学习,如专业英语、统计学、流行病学、文献检索、社会医学、护理科研等,在专业课程的教学中,将循证护理实践技能贯穿始终,以利于学生将理论和实践联系起来;改革教学方法,重视学生综合能力的培养。

在护理管理方面,应健全后勤系统,减轻护士工作负担。医院管理者可以考虑将一些与护理无关的工作分派给后勤工作人员去做,使护士能有时间从事与护理专业发展有关的工作,这也是目前解决护士短缺的方法之一[18];建立科室循证护理小组,小组成员由不同年资、不同学历的护士组成,分工协作;管理者要发挥导向作用,广泛宣传,使循证护理理念深入人心,并加强培养学科带头人和科研骨干,充分发挥各级护理人员的主观能动性和积极性;改善硬件条件,医院管理者应该在资金、时间、辅助设备和科室的合作方面给予足够的支持,营造一种有利于科研工作的良好环境。护理管理机构、科研机构和护理部门要加强协作,重视利用循证护理研究信息,鼓励临床护理人员在实际工作中更多地利用循证护理的研究成果[19]。

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