高血压脑出血病人微创清除术后护理体会

王淑清

高血压脑出血病人微创清除术后护理体会

王淑清

近年来,我院神经内科采用CT定位,床边粉碎穿刺针微创清除术治疗高血压脑出血128例,经医护人员的精心治疗及护理,取得较好的治疗效果。现将微创清除术护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 128例病人,年龄45岁～78岁,平均64岁;发病到手术时间最短2 h,最长26 d;均有高血压病史,病程 1 d～30 d。采用同一诊断标准,分为两组。试验组76例,男52例,女24例;基底节出血54例,丘脑出血14例,皮质下出血 8例,其中破入脑室 6例;对照组52例,男35例,女17例;基底节出血37例,丘脑出血9例,皮质下出血 6例,其中破入脑室6例。两组病人的年龄、性别、病情轻重等差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均采用微创清除术。根据CT扫描所示血肿,以最大血肿层面的中心为靶点,以血肿最大层面的中心位置距头皮的垂直距离为进针深度,避开大的血管、静脉窦、脑重要功能区。手术在局部麻醉下进行,根据穿刺深度选择适宜长度的YL-1型穿刺针,在电钻驱动下,穿透颅骨并抽吸血肿液态部分。根据发病距手术时间以前所计算的出血量大小决定抽吸量。将粉碎针固定于血肿中心,插入针型血肿粉碎器,每次用一定压力注入3 mL～5 mL冲洗液(生理盐水或25 U/mL～50 U/mL肝素液)。利用其射流作用击碎冻血样凝块,经侧管排出颅外。待排出液澄清以后,注入血肿液化剂(尿激酶2×104U～4×104U或肝素+尿激酶的混合液),夹闭引流管,保留4 h开放引流。随后继续重复上述冲洗—液化—引流过程,每日1次或2次,动态观察CT,根据血肿排出情况至血肿基本清除时拔除穿刺针,血肿破入脑室者行血肿穿刺+对侧脑室引流。1.2.2 护理 试验组术后给予整体护理、康复护理、心理护理,提出护理问题,制订护理措施,严密观察病情,监测生命体征、意识、瞳孔、呕吐、抽搐等症状,预防并发症的发生,术后将瘫痪肢体置于功能位,给予被动肢体锻炼。对照组术后给予常规护理。

1.2.3 判断标准 依据日常生活活动能力(ADL)分级[1]及肌力分级[2]判断有效率及肢体偏瘫好转率。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件对计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组血肿清除情况比较 两组血肿清除率90%～100%,血肿基本或全部清除时间1 d～3 d,穿刺针留置时间2 d～4 d。2.2 两组肢体偏瘫好转情况 试验组12 h好转34例,7 d好转21例,2周好转11例,3周以后好转7例,死亡3例。死亡原因:晚期脑疝2例,再出血1例。对照组 12 h好转25例,7 d好转14例,2周好转2例,3周以后好转3例,死亡8例。死亡原因:晚期脑疝4例,上消化道出血2例,再出血 2例。试验组病死率低于对照组,两组比较χ2=5.12,P<0.05。出院前评估:试验组按ADL分级完全恢复日常生活18例,生活部分自理或可独立生活38例,需人帮助扶拐可走12例,卧床但保持意识3例,植物生存状态2例,总有效率93.2%。对照组完全恢复日常生活8例,生活部分自理或可独立生活15例,需人帮助扶拐可走10例,卧床但保持意识7例,植物生存状态4例,总有效率75.0%。试验组总有效率高于对照组,两组比较χ2=7.66,P<0.05。

3 讨论

高血压脑出血是一种对人类危害性极大的神经系统疾病,好发于中老年人,具有高发病率、高死亡率、高残疾率、高复发率等特点,给社会和家庭带来严重的影响。据报道,开颅清除血肿手术病死率达28%～48%[3]。自Backlund提出立体定向清除高血压脑出血血肿以来,用微创技术清除颅内血肿,降低颅内压,尽早恢复脑功能,从而降低脑出血病死率和致残率,已逐渐取代了传统的外科开颅手术[4]。微创颅内血肿清除术的应用为高血压脑出血治疗找到了一临床新途径。脑出血病人经手术治疗可及时清除血肿,减轻脑水肿及血肿对周围组织的压迫,降低颅内压,利于康复。且微创手术不开颅,损伤小,操作简便,疗程短,治疗效果确切,给广大病人带来福音。但术后护理更为重要,高血压脑出血病人大多肢体偏瘫,后期康复必须有专业人员指导。护理人员除做好日常护理外,应花更大的精力指导病人进行康复训练。脑出血是一种心因性疾病[5],由于病情严重,病人很容易产生心理障碍,医护人员应从心理上帮助病人,树立战胜疾病的信心,指导病人和家属掌握有效的功能锻炼方法,使病人及家属在心理、生理及精神各方面都有一个良好的状态,积极配合治疗及护理,早日康复,尽快回归社会。

3.1 术前护理 高血压脑出血病人一般起病急、病死率高、伤残率高,来院就诊时大多伴有意识障碍。因此,术前除做常规准备外,应做好病人及家属的心理护理。说明手术目的、方法、优点及必要性,消除其恐惧、焦虑心理。了解病人的生活史及不同个体在疾病发展的不同阶段所表现的心理,使病人、家属对术中、术后有关问题有初步的认识和了解,并与医务人员通力配合,有效实施各项护理措施能,提高治疗效果,减少复发率。

3.2 术中和术后护理

3.2.1 术中及术后病情观察 手术过程中应严密观察病人的生命体征及肢体功能变化。协助医生用冰生理盐水、尿激酶通过激光粉碎针冲洗血肿部位,冲洗过程中要注意进出量的平衡,注射器与微创碎吸针连接紧密,以免空气进入脑内,形成气肿。冲洗流出液直到淡青色为止,随后用高浓度尿激酶和肝素喷洒在血肿腔表面,夹管4 h。夹管期间若病人出现意识障碍、烦躁不安、血压升高、呼吸不规则等症状,应立即开放封闭的引流管,立即通知医生采取相应的抢救措施。另外,还要密切观察引流液的量、色、性质并及时记录,如果引流液为鲜红色,要考虑再出血的可能;如果引流出的血量减少并引流出无色液体要考虑引流出脑脊液,应报告医生以便采取必要的措施。术后病人头偏向患侧,保持引流管通畅,避免扭曲、受压、脱落。引流装置应严格无菌且置于头部下方,以防引流液逆行引起颅内感染。

3.2.2 术后监护 高血压脑出血病人急性期致残率、病死率很高,除及时准确地行微创颅内穿刺术抢救病人的生命外,术后监护非常重要,尤其血压的监护更为重要。术后再出血与血压有密切的关系,严格控制血压可避免病人再次出血。血压一般维持在(110～150)/(70～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为好,如果血压过高,可用脱水剂125 mL快速静脉输注或遵医嘱肌内注射利血平1 mg;如果病人血压偏低,并出现头痛、头晕等症状,引流液为无色液体且量偏多时,应关闭引流管,嘱病人卧床休息,头痛症状很快缓解。呼吸、心率监护:保持呼吸道通畅,定时协助病人翻身、叩背、吸痰,预防肺部感染、压疮等并发症。观察心电图的变化,有异常及时通知医生。体温监护:脑出血病人发热应除外中枢热、呼吸热两种情况,如确定感染热,应确定感染发生的部位,遵医嘱给予抗生素控制感染,头枕冰袋物理降温。经常发生感染的部位是呼吸道、泌尿道、皮肤、口腔及颅内等,微创术后穿刺部位的定期换药和引流装置的严格无菌,对手术的成功与否起着决定性的作用。

3.2.3 并发症的预防 高血压脑出血病人常见并发症有脑疝、消化道出血等,也是其死亡的主要原因之一。护士应严密观察病人的意识、血压、瞳孔、呼吸、脉搏、是否为剧烈头痛、喷射状呕吐等,如有脑疝前驱症状[6],应立即通知医生及时处理,可遵医嘱快速输入脱水剂甘露醇250 mL,以达到脱水、降颅压的作用,同时将头偏向一侧,防止呕吐物反流造成误吸。上消化道出血一般为应激性溃疡,应严密观察病人呕吐物、大便的颜色。如呕吐物为咖啡色,大便潜血试验阳性或呈黑色或柏油样便,应考虑消化道出血。一般脑出血病人入院第1天应用H2受体阻滞剂,如法莫替丁或奥美拉唑预防,对有意识障碍不能进食者,可于术后第2天留置胃管鼻饲流质饮食,如已发生消化道出血,则应停止鼻饲,以冰生理盐水加去甲肾上腺素或凝血酶灌胃以止血。

3.2.4 术后环境管理 微创手术虽然比开颅术病人容易耐受,但仍属于创伤性治疗,头皮及室内的细菌均有可能污染穿刺部位,甚至引起颅内化脓性感染。因此,微创术后要求病室温度为18℃～23℃,湿度为 50%～60%,空气新鲜,病室安静、整洁,限制探视。每日用紫外线照射30 min,床栏和床头柜用84消毒液擦拭消毒,定时通风。

3.2.5 瘫痪肢体护理 术后瘫痪肢体应置于功能位,并给予被动锻炼,以预防关节挛缩变形。按关节活动阈进行被动活动,由健侧到患侧,由大关节到小关节,既要注意各方向运动到位,又要注意动作强度,切忌粗暴,以免肌肉损伤。肘、趾(指)、踝、膝关节易发生强直,应注意多运动。按摩患肢要轻柔而有节律,使其放松。被动锻炼每天2次,每次15 min。为提高病人生活自理能力,日常生活中要求病人反复使用患侧肢体,并配合日常生活活动训练,如进食、洗漱、更衣、大小便、移动体位及使用简单的家庭用具等,指导病人床椅转移、扶拐站立及上下楼梯等训练,循序渐进地增强体力训练,注意安全,不宜过度劳累,不断提高生活自理能力,争取最大限度地恢复生理功能,早日回归社会。

[1] 岳淑敏,陈晓峰,王长卿,等.高血压脑出血微创清除术的临床应用[J].张家口医学院学报,2003,20(2):30.

[2] 杨期东.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:57.

[3] 李景荣.手术治疗基底节出血的近期疗效[J].中国神经精神疾病杂志,1992,18(3):166.

[4] 朱毅,李原泽,韩世福,等.立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床试验研究[J].中风与神经疾病杂志,1995,12(4):216.

[5] 丁栽芬.对 29例脑溢血病人的心理护理[J].护理与心理杂志,1996,7(1):66.

[6] 凌彩坚.微创清除术治疗重型高血压性脑出血的护理[J].全科护理,2010,8(3A):613-614.

(本文编辑 张建华)

Postoperative nursing experiences of hypertensive cerebral hemorrhage patients accepted minimally invasive clearance surgery

Wang Shuqing(Affiliated Third Hospital of Beifang College,Hebei 075000 China)

1009- 6493(2010)8B-2131-03

王淑清(1968-),女,护士长,主管护师,从事外科护理管理研究,工作单位:075000,北方学院附属第三医院。

2010-05-10)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.23.033