妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的配合

侯丹丹

随着腹腔镜设备的不断完善和操作技术的不断积累,在妇科恶性肿瘤手术治疗中的应用亦逐渐开展,使腹腔镜在妇科手术的应用范围不断扩大[1]。同时微创手术减轻了病人的痛苦,减少了临床并发症,缩短了平均住院日,减少了病人的治疗费用[2]。我院 2007年 5月 ～2009年 12月共施行电视腹腔镜下妇科恶性肿瘤术 62例,取得满意的效果,现将手术配合体会报道如下。

1 临床资料

本组病人 62例,年龄 26～69岁,平均 42岁。其中宫颈癌 29例,子宫内膜癌 25例,卵巢癌不全切除术后 8例。全部病例均经病理确诊。

2 物品准备

2.1 电视腹腔镜器械准备

直径为 10mm穿刺器 2个、5mm穿刺器 4个、剪刀、转换器、气腹针、吸引器等高压蒸汽灭菌。30°镜体、分离钳、超声刀头或LigaSure腹腔镜闭合切割器、LigaSure金属钳(开放器械)等用环氧乙烷消毒;超声刀头导线、摄像头、光导纤维、气腹管道用环氧乙烷消毒或用器具无菌保护套隔离。

2.2 常规物品准备

阴式手术器械包、阴窥、举宫器、14号双腔导尿管、尿袋、11号尖刀片、7号慕丝线、0/2薇乔线(圆针)、0/4薇乔线(三角针)、腹腔引流管、无菌标本袋等。

2.3 仪器准备

美国 Stryker电视摄影系统 1套、冷光源 1台、气腹机、CO2、超声刀(或 LigaSure)、高频电刀、吸引器及冲洗器等。术前检查各仪器性能是否良好。

3 术前准备

器械护士提前 20 min洗手上台,清点、整理好各类无菌物品,将 10mm、5mm穿刺器及转换器套好胶帽,超声刀头导线、摄像头、光导纤维用器具无菌保护套隔离。检查腔镜器械性能是否良好,器械是否齐备。协助消毒、铺巾、留置导尿管。备一次性阴窥、宫颈钳、举宫器,经阴道留置举宫器。与巡回护士共同连接摄像头、光导纤维、气腹管道、超声刀(或 LigaSure)。用两把柯克钳将摄像头、光导纤维、气腹管道、吸引管、冲洗管妥善固定在患者的右侧,超声刀(或 LigaSure)固定在患者的左侧。

4 配合要点

4.1 建立人工气腹

备气腹针、尖刀、两把布巾钳,待脐轮下穿刺成功建立人工气腹后,于脐轮处放置 10mm穿刺器,放入 30°镜体;探查腹腔后分别在左右下腹部,左右锁骨中线、肋弓下2 cm放置4个 5mm穿刺器(若使用 LigaSure则在左上的穿刺器为 10 mm);备三角针、7号线固定穿刺套管。

4.2 盆腔淋巴清扫

手术主刀者用超声刀(或 LigaSure)、分离钳,助手用分离钳、吸引器依次清扫髂总动脉、髂外动脉、腹股沟深动脉、髂内动脉和闭孔处淋巴结。若需行大网膜切除时则给助手备三叶拨肠器。及时用小方纱接过由腹腔取出的淋巴结并按顺序放好;或用无菌标本袋分别将左右侧盆腔淋巴结在腹腔内装好,并将一侧标本袋放入另一侧袋中(需记住袋中袋是哪一侧淋巴结),待广泛性全子宫游离完后再推入盆腔阴道直肠窝。

4.3 广泛性全子宫切除

术者用超声刀(或LigaSure)依次切断子宫的双侧骨盆漏斗韧带、圆韧带;宫颈癌患者需保留卵巢者切断固有韧带;剪开膀胱腹膜反折部并下推膀胱,离断子宫动脉,游离进入膀胱前段的输尿管,切断骶韧带、主韧带及阴道上段。

4.4 腹腔镜下术后配合

腹腔镜下手术操作结束后,主刀用单极高频电刀(或LigaSure金属钳),将阴道上端游离、离断,子宫由阴道处取出,同时取出装有淋巴结的标本袋(若有大网膜切除也可由阴道取出)。用 0/2薇乔线缝合阴道残端。再次建立人工气腹,冲洗腹腔,检查、止血、放置腹腔引流管。0/4薇乔线(三角针)缝合各穿刺口。

4.5 术后器械保养

术毕与巡回护士共同拆卸各仪器、导线,将腔镜器械单独放置,把能拆卸的部件先拆卸,按照“水洗 -酶洗 -清洗 -浸泡消毒-冲洗-干燥”的程序进行处理后,把拆卸的部件安装好,放回专用的器械柜。

5 注意事项

(1)腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医师手术经验,还与手术设备和器械有关,应完善设备,随时更新器械,尽量减少由于机器设备缺陷所致的并发症[3]。在传递过程中要注意对方接稳后再放手,不用的器械及时收回,避免坠地损伤器械。超声刀主机较昂贵,手术刀头精细,因此应轻拿轻放。术中需更换刀头时,应关机或选择备机状态。操作手柄避免碰撞或落地,以免改变其振动频率[4]。术中及时清洁刀头上的炭化焦痂,可用 100ml的生理盐水 +2支肝素钠浸泡后,用小方纱轻轻擦拭;或在肝素钠盐水中激发超声刀,让刀头在水中振动将其上的炭化焦痂振落,但在操作时要注意避免刀头触及容器或其他金属物品,以免刀头断裂。(2)30°镜体要单独放置,避免碰撞损坏,特别注意保护镜头斜面,放入腹腔前可擦拭专用防雾剂,或使用络合碘擦拭。由于腔镜专用防雾剂成本比较高,我们使用络合碘棉球擦拭镜面,也取得良好的防雾效果。注意提醒拿镜头的助手不要让摄像头、光导纤维打折、成角,以免光导纤维断裂。(3)由于手术要清扫盆腔淋巴结或(和)清扫大网膜,切取的组织标本多,标本易留置在腹腔内“丢失”(切除的标本未及时取出,或裹入肠管中寻觅不到而“丢失”),这是腹腔镜手术特有的并发症,也是典型的医师失误。往往是手术医师为减少多次更换手术器械而将切除物暂搁置盆腔一处而遗忘[3]。应提醒术者及时取出切下的组织,或用无菌标本袋装好,避免遗留腹腔。(4)会阴部操作后,所有接触会阴部器械的手术人员均应更换手套,所使用过的器械均不能用于腹部,要单独放置,以免污染腹部切口。

6 预防肿瘤转移

6.1 预防穿刺口肿瘤转移

腔镜术后出现肿瘤穿刺孔转移已引起人们的重视,如何减少这种并发症是一个重要的课题[5]。Brundell等[6]提出在手术操作中肿瘤细胞黏附于器械或切口处,造成切口处直接种植可能是肿瘤切口转移的途径。摘除肿瘤时,肿瘤细胞脱落泄漏,由于 CO2气腹,肿瘤细胞会弥散于 CO2气体中,随气体在腹腔扩散,造成腹腔转移或在术毕排气时种植于穿刺孔。穿刺器中已被证明含有大量的肿瘤细胞,手术过程中穿刺器不经意地移动会增加粘附在穿刺器上的肿瘤细胞致穿刺器切口肿瘤种植的机会。因此,缝合固定穿刺器于皮肤上,减少穿刺器不必要的移动是比较好的解决方法。进行会阴部操作过的器械不要再用于腹部穿刺口处的操作;术毕用大量的温蒸馏水(35～40℃左右)冲洗腹腔。

6.2 关闭腹膜

腹膜液含有足以致肿瘤切口转移的肿瘤细胞,关闭腹膜可以减少腹膜液进入切口,从而减少肿瘤切口转移的可能,Van-Dam等[7]对 104例卵巢癌患者的研究结果发现,12例经腹腔镜手术治疗而只关闭皮肤的患者中有 7例(58%)发生肿瘤切口转移,而另外 92例关闭腹壁各层的患者只有 2例发生肿瘤切口转移,认为关闭腹膜可大大减少肿瘤切口转移的机会。

总之,随着腹腔镜技术的发展,设备和器械的不断改进,腹腔镜手术适应证也在不断扩大。护士应加强新技术、新知识的学习和了解,不断总结经验,提高自己的业务水平[1],不仅要熟练掌握手术步骤,熟悉电视腹腔镜的仪器、设备及器械的构造、使用方法与保养,还要有高度责任心,爱护与保养好仪器、设备及器械。同时手术中注意无瘤操作,避免肿瘤医源性播散,以保证手术能顺利进行。

[1] 方成华.妇科腹腔镜的临床应用及护理进展[J].微创医学,2007,2(5):460-461.

[2] 张丽湘.妇科腹腔镜手术并发症的预防及护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(6):747-748.

[3] 潘海花.腹腔镜妇科手术并发症的防治[J].微创医学,2006,1(3):219.

[4] 易旦冰.腹腔镜手术器械设备的使用、保养和管理方法探讨[J].广西医学,2006,28(1):68-69.

[5] Palazzo F,Kaulback KR,Wagner JL,et al.Port sitemetastasis of B-cell lymphoma:a first occurrence or an underreported complication[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17(6):554-555.

[6] Brundell SM,Tucker K,Texler M,et al.Variables in the spread of tumor cells to trocars and port sites during operative laparoscopy[J].Surg Endosc,2002,16(10):1413-1419.

[7] Van Dam PA,De Cloedt J,Tjalma WA,et al.Trocar implantation metastasis after laparoscopy in patientswith advanced ovarian cancer:can the risk be reduced[J].Am J Obstet Gynecol,1999,181(3):536-541.