腹腔镜辅助下阴式子宫切除82例分析

2010-08-15靳爱芝祝冬梅

河南外科学杂志 2010年3期

靳爱芝祝冬梅

河南桐柏县埠江镇卫生院桐柏 474780

随着微创技术日趋成熟,医疗设备不断完善,人们对生活质量要求的提高,各种微创手术方式不断应用于临床并向基层医院扩展。腹腔镜辅助下阴式子宫切除(LAVH)具有各种子宫切除术式的优点,拓宽了阴式子宫切除的适应证。2006-03～2009-12我院行 LAVH82例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组年龄 39～67岁,平均 48.4岁。其中子宫肌瘤 46例(56.1%),子宫肌瘤 +双侧输卵管积水 8例(9.8%),子宫肌瘤+单侧卵巢囊肿 4例(4.9%),子宫腺肌症 12例(14.6%),子宫内膜不典型增生 5例(6.1%),宫颈CINⅢ级 3例(占 3.6%),功能性子宫出血 4例(4.9%)。子宫如孕 12周大小,有腹部手术史者 11例。

1.2 方法 (1)术前准备:阴道及肠道按常规准备。(2)麻醉方式:采用气管插管静脉复合麻醉。(3)设备:采用德国GIMMI全套腹腔镜设备。(4)手术方法:先行腹腔镜部分手术。腹腔穿刺建立 CO2气腹,使腹腔内压力维持在12mmHg。腹壁四点穿刺法建立腹腔镜通道。穿刺点分别在脐轮下缘 10mm、耻骨联合上 2c m、右下腹麦氏点 5m m、左下腹麦氏点(右下腹麦氏的对称点)5mm,若子宫较大,穿刺点上移,原则上高于子宫底。各穿刺点应相距 8c m[1]。置入腹腔镜检查盆腔并置入相应器械,举宫器举宫。有盆腔粘连者给以松解。距宫角 1cm处凝断子宫圆韧带,保留附件者应距宫角 0.5c m处分别凝断输卵管峡部、卵巢固有韧带。切除附件者则紧靠卵巢凝断骨盆漏斗韧带、附件系膜至圆韧带断端。分离膀胱,打开腹膜反折,钝性分离子宫膀胱间隙到宫颈外口水平。分离宫旁疏松组织,剪开阔韧带前后叶,至骶韧带外上方,显露子宫血管,保护输尿管。靠近子宫侧双极电凝子宫血管,直至子宫呈紫蓝色或灰白色,呈缺血状态[2]。解除气腹转入阴道手术。取出举宫器,暴露宫颈,钳夹宫颈并将其牵出阴道外口。环切宫颈阴道处黏膜,分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙,上推膀胱腹膜反折和直肠腹膜反折,打开腹膜进腹,暴露双侧子宫骶韧带,主韧带,分别钳夹切断并缝扎子宫主韧带及骶韧带、子宫血管、取出子宫。用 7号丝线缝合腹膜,2～0可吸收线连续锁边缝合阴道残端。查看阴道残端无出血,纱布块填压阴道。再次形成气腹,镜下检查盆腔内各创面有无出血、血肿及损伤并作相应处理。生理盐水反复冲洗盆腔直至冲洗液清亮,根据具体情况放置引流。取出腹腔镜器械,排尽腹腔内CO2气体,镜下直视观察穿刺口有无出血,拔出腹腔镜。以 3～0可吸收线皮内缝合穿刺孔,术后 3～5d出院。

2 结果

82例LAVH,80例完成手术,全子宫切除 58例,子宫 +单侧卵巢囊肿剥除 8例,子宫 +单侧附件切除 4例,子宫 +双侧附件切除 2例。其中 2例因盆腔严重粘连而中转开腹手术。针对 5例子宫内膜不典型增生和 3例宫颈CINⅢ级患者,均给腹腔镜下取淋巴结 2～3个活检,术后病理学检查结果与术前检查结果相一致。手术时间 90～145min,平均126min。术中出血量 100～400ml,平均 132ml,无 1例输血。2例发生并发症,1例下腹部及会阴部皮下气肿,拔出 tocar后挤压局部排除部分皮下气体,皮下气肿在术后 3d消失,恢复正常。1例阴道残端出血,术后第 4天经阴道局部电凝止血,效果良好,顺利恢复。术后体温在 37.0～38.5℃,第 3天均恢复正常。术后排气时间 18～72h,平均 27h。尿管拔除时间均低于 72h,无 1例尿潴留。住院 3～5d,平均 4.2d。术后随访 2月,阴道残端均愈合良好,B超检查盆腔无异常,已恢复正常工作和生活。

3 讨论

3.1 LAVH优点妇科腹腔镜手术随着技术水平的提高和器械的改进,人们对生活质量要求的提高,应用范围在逐渐拓宽。LAVH的突出优点在临床上已受到广泛重视。开腹子宫切除(TAH)缺点为:切口长、创伤大、术后恢复慢、肠道受干扰多、功能恢复时间长、盆腔内环境受干扰后盆腔粘连机会多[3]。阴式子宫切除术(TVH)具有创伤小、痛苦少、体表不留疤、对腹腔干扰轻等优点。但 TVH适应证具有一定的局限性,手术视野小,且术中不能直视盆腔内结构异常或严重粘连,易造成盆腔脏器如膀胱、直肠等损伤,致使手术无法施行而改为TAH。且TVH在处理附件时难度大,尤其是子宫较大,阴道紧缩,暴露困难,易出血。TVH不能检查和处理并存病变。而 LAVH则弥补了TVH的不足,术前可了解盆腔情况,了解子宫大小、形态、疾病性质,并可对进行盆腔评估,恰当决定手术方式及手术范围。对盆腔粘连者可行粘连松解,使原来不能施行TVH者能成功施行TVH,同时还可以治疗伴随病变。LAVH在腹腔镜直视下可将双侧附件、宫旁组织进行处理,也可对子宫血管进行预处理,减少阴道内操作,使阴道部分的操作变得更加容易,节约了手术时间,减少阴道内牵拉、组织撕裂、血管破裂而出血的机会。也减少了损伤毗邻脏器的机会。手术结束前要经腹腔镜再次检查各创面情况,了解有无出血、血肿形成、组织损伤并进行相应处理,同时可给予盆腔冲洗及注药,预防盆腔粘连、感染,减少并发症的发生,提高了手术的安全性。LAVH与腹腔镜子宫切除(LTH)相比,具有共同优点,但LTH对设备和手术操作技术要求更高,在基层医院开展受限。

3.2 并发症LAVH并发症包括腹腔镜操作部分及阴道部分并发症。本组发生与腹腔镜操作相关的并发症 1例,与阴道部分操作相关的并发症1例。

3.3 注意事项LAVH虽然容易操作,但也有一定难度,应注意以下几点:(1)与 TAH相比,由于腹腔镜手术体位改变及气腹的应用、二维影像及空间定位的改变以及特殊器械的使用等,术者应进行观念和思维的全新改变,并要熟悉盆腔的解剖结构及具备腹式、阴式子宫切除的手术基础。(2)脐部气腹针穿刺后接 5ml注射器无阻力时再穿trocar,减少盲穿的危险性和皮下气肿形成。(3)使用单、双极电凝时,既不能过重,也不能过轻,过重时可因焦痂脱落出血,过轻时可能在解除气腹时腹腔内压减低血管开放而出血。当被电凝固的组织发白后再用剪刀剪开。(4)正确处理血管以减少出血,子宫动静脉及细小分支以双极电凝凝固,必要时以 2～0可吸收线缝扎。(5)充分显露盆腔段至子宫颈段输尿管,并在直视下操作,尽可能避免在输尿管表面电凝,避免损伤输尿管。(6)及时中转TAH:子宫大于 14个孕周,形态不规则影响双侧附件暴露者;严重的子宫内膜异位症,盆腔手术史导致严重盆腔粘连无法显露手术视野者;疑为恶性肿瘤者均应及时中转 TAH,不能勉强施术造成严重并发症发生。