不明原因晕厥45例临床分析

赵 惠

（襄樊市中心医院心内二科，湖北 襄樊 441021）

不明原因的晕厥是临床上比较常见的一种综合征。晕厥系脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有机体张力丧失而不能维持一定的体位。心脏供血暂停3 s以上，可发生近乎晕厥，5 s以上可发生晕厥，超过10 s则发生抽搐（阿-斯综合征）[1]。据国外文献报道，人群中20%的人至少发生过1次晕厥。约占急诊病人的3%～5%，住院病人的1%[2]。晕厥发生率随着年龄的增大而增高，在老年人中发生率为6%。近年来随着人们对生活质量要求的逐渐提高，因“晕厥”而就诊的患者也逐渐增多。寻找病因对晕厥的治疗和预后的评价都十分重要。本文回顾性地总结了45例2005年10月～2007年4月在门诊检查中未能明确诊断而入住本院的不明原因晕厥患者的临床资料，分析总结了其临床特点、实验室检查结果、诊断、治疗及随访情况等。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年10月～2007年4月我院不明原因晕厥患者45例，其中男性20例，女性25例；年龄12～74岁（平均41.2岁）；病程15 d～20 a（平均36.9个月)。经过门诊检查均未能明确晕厥的病因，为求进一步诊治而入住本院。其中入住心内科35例，入住神经内科5例，入住消化科3例，入住内分泌科2例。

1.2 方法

回顾性分析本组病例，总结其临床特点、实验室检查结果、诊断、治疗及随访情况。

2 结果

2.1 临床特点

2.1.1 病史及诱因 20例患者为首次发作晕厥，25例患者反复多次发作，发作最频繁者每年3次，病史最长达20年。所有患者均为突然发作，其中16例发生在体位变化或久站时，2例发生在饮酒后，2例发生在进食虾、蟹或菌类之后，3例发生在剧烈咳嗽之后，2例发生在空腹或劳累之后，2例发生在首次应用扩张血管药之后，其余病例无明显诱因。3例患者的家属有发作性晕厥及猝死病史。

2.1.2 症状和体征 部分患者在晕厥发生前出现头晕、黑矇、大汗、胸闷、心悸等先兆症状。晕厥发生时有3位患者曾出现小便失禁；4例患者在晕厥发生时出现不同程度的身体损伤，如皮肤擦伤、肢体扭伤等。所有患者在晕厥发生后5 min左右均可自行好转。据患者及家属陈述，在晕厥发生时有7例出现血压偏低或测不到，2例出现血糖偏低，其余病例无晕厥发生时的体征描述。

2.2 实验室检查

所有患者在入院后给予常规血液学检查，均未发现有助于诊断的阳性结果。根据患者的不同特点，分别给予心电图（心电监护）、24 h动态心电图（Holter）、直立倾斜试验（tilt-tabletesting，TTT）、食管调搏、电生理检查、超声心动图（UCG）、头颅X线计算机断层扫描（CT）、经颅多普勒超声（TCD）及颈动脉彩超等相关检查。45例患者中有7例通过心电图、心电监护或24 h动态心电图即明确了诊断，为病态窦房结综合征。除上述7例外还有30例进行了Holter检查，未能获得有利于诊断的阳性结果。45例患者中共有39例进行了超声心动图检查，27例进行了颈动脉彩超的检查，27例进行了经颅多普勒超声的检查，15例进行了直立倾斜试验，8例进行了头颅CT的检查，11例进行了脑电图的检查，均无有利于晕厥病因诊断的阳性发现。2例患者接受了电生理检查，结果未能诱发恶性心律失常及晕厥。

2.3 诊断及治疗

45例中7例明确诊断为病窦综合征的患者，给予双腔起搏器治疗。27例给予了疑似诊断，其中8例诊断为体位性低血压， 6例诊断为血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）， 4例诊断为短暂性脑缺血发作（TIA），5例考虑为食物过敏，2例考虑与药物相关，2例考虑为代谢性因素（低血糖）所致。其余11例诊断未明，建议随诊继续诊疗。

2.4 随访

对45例患者进行了电话随访，14例失访，1例患者因肺癌死亡，其余30例中有8例再次发生过晕厥，均未再就诊，晕厥的病因仍未明确。其余22例患者未再次发生晕厥。

3 讨论

晕厥的病因多种多样，涉及多个领域。欧洲心脏病学会（ESC）2004年发布了晕厥诊断和治疗指南[3]。该指南将晕厥的病因分为5种类型：①神经系统介导的反射性晕厥；②体位性低血压；③心律失常； ④器质性心脏病；⑤脑血管疾病。为了探寻晕厥的病因，除了详细询问病史及认真查体之外，目前我们所能依靠的实验室检查主要就是常规的血液学化验、心血管系统及神经系统等相关的检查手段。

在晕厥的众多病因中，心源性因素占8%～39%，病死率可达3%，猝死率高达20%。可见心源性晕厥的发生率高，危害大，给予正确的病因诊断尤为重要。目前心血管系统的相关检查主要包括：常规12导联心电图、24 h动态心电图（Holter）、心内电生理检查、超声心动图、直立倾斜试验（TTT）等。

据Kapoor等报道，400例晕厥患者，经常规心电图检查检出原发性心律失常22例，占5. 5%[4]。可见常规心电图是诊断晕厥病因的一种简单实用的方法。24 h动态心电图可以长时间记录心电图资料，可以提高心律失常相关性晕厥的诊断率。本组45例中就有7例（15.5%）通过简单的心电图和Holter检查明确了诊断。但对于大多数患者来说，晕厥的发生具有偶然性和不可预测性，心电图及Holter检查很难适时捕捉到有价值的信息。

从1986年TTT被广泛的应用于研究不明原因晕厥后，目前已被认为是诊断血管迷走性晕厥(VVS)的金标准[5]，但各家报道其对VVS的诊断敏感性相距甚远[6]。它包括基础倾斜试验和药物（如硝酸甘油等）激发试验，主要适用于反复发生晕厥，或者单次发生晕厥的高危患者（如司机、飞行员、外科医生等）。试验中如出现晕厥或晕厥先兆，伴有血压下降和（或）脉搏减低等，即可考虑为阳性。但是血管迷走性晕厥的诊断需要排除可能引起晕厥的其他原因，所以该试验只能为VVS的诊断提供比较可靠的依据。

超声心动图对于有器质性心脏病的患者来说具有重要的诊断价值，如果在检查中发现主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病或心包压塞等，辅助相关的症状和体征即可明确晕厥的病因。

心内电生理检查为侵入性检查，具有创伤性，不易被患者接受，而且受影响因素较多，在判断病因和评价预后方面价值有限。

神经系统相关的检查主要包括头颅X线计算机断层扫描、脑电图、经颅多普勒超声及颈动脉超声等。在本组的45例中大多数患者都进行了上述检查，但均未获得有利于诊断的阳性结果。可见这些检查的阳性检出率较低，而且很难明确阳性检查结果与晕厥的相关性，因此在晕厥的病因诊断中价值有限。

本文中45例在住院期间均做了系统的心脑血管相关检查，只有7例经过心电图等检查明确了晕厥的病因与心律失常相关，其余均未能明确病因，可见目前的检查手段在晕厥的病因诊断中价值有限。在随后的电话随访中大多数患者未再发生晕厥，多数患者能正常生活工作，所以对于发作不频繁，无晕厥家族史等高危因素的晕厥患者来说，短期内住院集中进行多项检查并不一定能获得明确的病因诊断。

晕厥患者急诊来院，我们应给予严密的监护和观察，维持患者的基本生命体征。在病史询问、体格检查、简单的实验室检查及心电图等检查后即能明确诊断者，应马上给予相应治疗。但大多数患者在来院时已经清醒，并未再次发生晕厥，这些患者就需要继续住院或门诊随访来完成晕厥的病因诊断。

无论何种原因引起的晕厥，教育都是最重要的一项治疗。要让患者知道晕厥可能复发，平常应尽量避免可能引起晕厥的诱因，在发生晕厥先兆症状时进行自我保护，以免发生意外，并坚持门诊随诊。某些药物可用于治疗晕厥，如最大耐受剂量β受体阻滞药治疗是长QT间隔综合征的基本治疗方法。对于慢性心律失常引起的晕厥主要采取永久起搏器的治疗。心脏复律除颤器（ICD）被应用于治疗由室性心动过速等引起的晕厥。导管射频消融手术可以治疗由阵发性室上性心动过速、房颤伴预激综合征等引起的晕厥。目前血管介入及外科手术也应用于部分晕厥的治疗。

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