内镜辅助下微创手术治疗原发性甲状旁腺功能亢进症

潘晓峰，樊友本

（1.苏州大学医学院，江苏 苏州 215123；2.上海市第六人民医院外科，上海 200233）

手术是治疗原发性甲状旁腺功能亢进症（Primary Hyperparathyroidism，PHPT）的重要手段。2005年AACE/ AAES发布的PHPT诊疗指南[1]中指出，PHPT的常见病因是单发性甲状旁腺腺瘤，占80%～85%，多发甲状旁腺增生占10%，多发甲状旁腺腺瘤占4%，而甲状旁腺癌仅占1%。可见，80%～85%的患者仅仅需要切除单发腺瘤即可痊愈，对于他们而言，传统的大切口、广分离的颈部双侧甲状旁腺探查手术显然创伤过大。近年来，随着术前、术中定位和预后评估技术的发展，传统的颈部双侧甲状旁腺探查手术所占的比例正在逐年减少，选择性的实施切口小、恢复快、并发症少且预后佳的微创手术已经成为趋势，内镜辅助下微创甲状旁腺手术（Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy， MIVAP）就是其中之一[2]。我们在成熟的施行内镜辅助下甲状腺手术的基础上，于2005年4月至2010年1月期间对37例原发性甲状旁腺功能亢进症患者实施了内镜辅助下甲状旁腺切除术,取得良好的治疗效果和美容效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

原发性甲状旁腺功能亢进症患者尽量选择单个甲状旁腺腺瘤,排除增生、恶性和异位腺瘤；腺瘤最大直径宜在4 cm以下；无颈部放射或手术史；无甲状腺炎症或明显肿大;如伴有甲状腺结节，宜为良性小结节，以便同时切除。

1.2 一般资料

本组37例，年龄为22～80岁，平均（55.37±15.17）岁；男性患者占16.2%（6/37），女性患者占83.8%（31/37）；1 例为双侧甲状旁腺增生并腺瘤1枚、17例为右侧甲状旁腺腺瘤，19例为左侧甲状旁腺腺瘤，8例合并甲状腺腺瘤；所有患者皆为有症状型，其中骨型占75.7%（28/37），肾型占13.5%（5/37），骨肾型占10.8%（4/37）；甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH) 76.9～2 000 pg/mL(我院正常参考值15～65 pg/mL)，平均（589.87±519.47）pg/mL；血钙2.5～4.81 mmoL/L(我院正常参考值为2.1～2.6 mmoL/L)，平均（2.88±0.31）mmoL/ L；主要通过超声和核素99Tcm-MIBI (99Tcm-methoxyl isobutyl isonitrile， 99鍀m-甲氧基异丁基异腈)定性和定位，超声和同位素仍不确定或不一致时必须加增强CT检查后，多科一起综合讨论部位。

1.3 方法

手术前再次对病变甲状旁腺肿块进行超声定位，了解其与甲状腺的相对位置关系，并在其体表投影处画线，以便术中快速和准确寻找。全身麻醉。平卧位，肩背部垫高，头适度后仰。在胸骨切迹上2～3 cm尽量沿皮肤皱褶做一约2 cm横行切口。依层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，纵行切开颈白线，进入甲状腺真假被膜间，不用充气，依靠拉钩提拉，建立操作空间，借助30°5 mm腔镜的照明、放大和荧屏监视进行操作。术中使用5 mm 超声刀( ultracision harmonic scalpel，Ethicon EndoSurgery，Inc)，借助体表画线并参考同位素和CT寻找病变甲状旁腺组织，对位于甲状腺下方的甲状旁腺可以直接暴露，对于甲状腺后方的病变甲状旁腺，宜将甲状腺中静脉离断，将甲状腺向内翻转，对于上位甲状旁腺腺瘤暴露较困难，尚须离断甲状腺上极血管，以便向下内翻转甲状腺后充分显露，然后完整切除病灶，注意甲状旁腺门处的血管止血可靠（推荐使用超声刀，也可细线结扎）。如伴有甲状腺病变则依上述方法游离腺叶后用超声刀做相应切除。冰冻证实病变性质后，如为腺瘤则终止手术，如为增生则进一步探查并次全切除甲状旁腺，如为恶性则转开放手术。切除、止血完毕后，生理盐水冲洗创面，创面少许渗血者加用小块止血灵纱布填塞，酌情放置引流，可吸收线关闭颈白线和颈阔肌，胶水粘贴切口皮肤。一般不放引流。最近的7例手术我们采用了术中病灶切除后5 min和20 min的甲状旁腺素快速测定(双向免疫放射测定法)，如较术前下降50%以上则结束手术，其中1例轻型病灶仅为3 mm×6 mm×7 mm，术中冰冻仅提示甲状旁腺组织，但5 minPTH下降50%以上（85 pg/mL→19 pg/mL）。

2 结果

37例手术均获成功，无一例中转开放手术；术中未发生无法控制的出血；手术时间平均为78（30～150）min；合并甲状腺腺瘤同时行一侧甲状腺次全切除术8例；行双侧甲状旁腺次全切除1例；术后住院3～12 d，平均（6.18±1.67）d；术中冰冻和术后病理证实甲状旁腺腺瘤36例，1例证实为甲状旁腺增生伴腺瘤1枚；7例术中快速测定甲状旁腺素者切除后5 min就较术前下降50%以上。术后均无声嘶、呛咳和出血，几乎全部病人出现一过性低钙血症，因此我们提倡术后早期常规口服补钙，仍不能缓解者联合维生素D和/或经静脉24 h连续推注葡萄糖酸钙；随访1～56个月，平均(23.74±10.83)个月，复查PTH和血钙至少2次，均恢复正常，B超和核素99Tcm-MIBI检查未见复发，美容效果满意。

3 讨论

3.1 流行病学

原发性甲状旁腺功能亢进症是常见的内分泌系统疾病，依据2005年AACE/AAES发布的PHPT诊疗指南，在欧美，其成年人群中的发病率为1%，在55岁以上人群中的发病率为2%，女性患者是男性患者的2～3倍[1]。2009年来自瑞士的报道[3]显示其平均PHPT患者的年住院率为8.3/100，000。其中女性患者数量为男性患者的3倍，最高发的人群是年龄超过80岁的女性（63.7/100，000）。可见，此症在欧美女性中多发，且其住院率随年龄的增加而增加。在我国，原发性甲状旁腺功能亢进症的发病率为就诊人数的0.1%～0.25%[4]。在本组患者中，从性别分布来看，男性患者占16.2%（6/37），女性患者占83.8%（31/37），女性患者是男性患者的5倍，其所占比例明显高于欧美；从年龄分布来看，平均年龄为（55.37±15.17）岁，60岁以上的患者占51.3%（19/37），这与欧美的发病率随年龄增加而增加相符合。从分型来看，在本组患者中，全部为有症状型，其中骨型占75.7%（28/37），肾型占13.5%（5/37），骨肾型占10.8%（4/37），可见骨型患者占了绝大部分。

3.2 术前定位

对于甲状旁腺微创手术而言，术前的诊断和定位是成功的关键。中转开放手术和手术失败往往是因为术前将多发甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生误诊为单发甲状旁腺腺瘤所造成。Mitchell等[5]的研究认为术前应该以超声定位为主，如果超声检查阴性或结果模棱两可则再用核素扫描，这样可以在保证效果的同时节约成本。Viljam等[6]的研究认为超声的阳性预测值可高达93%，但如果超声和核素扫描的结果一致，则其阳性预测值为100%。Andrew等[2]在回顾了美国近十年来甲状旁腺微创手术的发展后发现，术前采用超声加核素扫描的定位方案占62%，单独使用超声的占2%，单独使用核素扫描的占26%，采用其它术前定位的占10%。可见术前超声联合核素扫描是目前主流的方案。我们的策略与他们类似，主张术前联合超声与核素扫描，如果核素扫描与超声结果还有疑点，则再予以CT检查进一步诊断和定位。本组病例中皆采用了联合术前定位的方法，其中，超声联合99Tcm-MIBI显像占67.6%（25/37），三者皆用的占22.4%（12/37），所有病例的术前定性、定位检查结果都与术中所见和病理报告相符合，因此我们认为术前超声联合核素扫描、必要时予CT检查的方案是可行且可靠的。

3.3 术中的预后判断

术中判断预后的常用方法包括快速PTH测试、冰冻病理切片和组织放射活性测定等。James Norman等[8]于1994年报道了术中放射活性测定以定位病变甲状旁腺的成功之后发现术中放射活性的测定不但有定位作用，而且有定性的作用。他们利用颈部各种组织的放射活性范围互不重叠的现象，在99mTc-MIBI扫描后的135 min内开始手术并以术中测定组织的放射活性来定位和定性病变组织并取得了满意的效果。但组织放射活性测定由于设备限制，可能会增加手术时间，在中国难以推广。术中冰冻病理是通过对已切除组织的定性，给外科医师很大帮助，但其不足之处为不能反映残存甲状旁腺的功能情况[7]。术中快速PTH检测（Intraoperative Parathyroid Hormone，IOPTH）是1994年由Irvin等首次报道[9]，这一方法利用了PTH半衰期短的特点来判断甲状旁腺病灶的切除是否已经充分彻底，现已成为术中判断预后的主要工具[2，10]。我们在开展内镜辅助下甲状旁腺手术的初期，在前30例手术中仅仅使用了术中冰冻病理来判断预后，并且全部取得了成功，主要是因为本组病灶单发较大典型，术前定位明确。在最近的7例应用了IOPTH的病例中，IOPTH的预测结果也与术中冰冻病理的预测结果完全一致。另外，由于PHPT的病因之一是甲状旁腺癌，如果放弃术中冰冻病理则可能使甲状旁腺癌的患者需要两次手术，从而增加了患者的痛苦和治疗费用，故我们认为术中冰冻病理检查是常规，有条件时，尽量联合IOPTH更加合理，防止少见复合或增生病灶的漏诊。

3.4 手术效果的评价

1998年意大利Miccoli 等[11]报道了应用内镜辅助甲状旁腺腺瘤切除术39 例均获成功，腺瘤直径为5～30 mm，平均手术时间为22 min。随后，Miccoli等[12]于2004年报道为370例PHPT 病人施行MIVAP， 350 例获得成功，平均手术时间为36.2 min ，术后1 d 出院，其中21例合并甲状腺病变者同时行甲状腺腺瘤切除；23例中转为开放手术，出现一过性低钙血症10例， 声嘶3例，术后出血1例，总手术治愈率为98.3%，从而证实了该术式在治疗效果和并发症方面与传统的金标准术式（颈部双侧甲状旁腺探查）没有明显的差异，并且在减少创伤和美容效果方面远远超过了它。本组病例中，腺瘤直径最大者为6 cm，平均手术时间为（78.37 ±21.03）min（其中超过100 min者皆为同时施行内镜辅助下甲状腺手术的病例），平均术后住院时间为（6.18±1.67）d，其中有8例合并甲状腺病变者同时行相应切除，无一例中转开放手术，无术后声音嘶哑，无术后出血，几乎所有病人出现术后一过性低血钙外，我们常规术后早期口服补钙，仍不能缓解者联合维生素D和/或经静脉24 h连续推注葡萄糖酸钙，所有病例术后血PTH和血钙皆恢复至正常水平，所有患者都对切口的美容效果表示满意，随访至今无一例复发。虽然在手术时间和住院时间上与国外报道有差距（术中冰冻病理时间较长，病情较重术后低钙血症较重有关），但是并未发生喉返神经损伤和术后出血，也没有手术失败、中转开放手术和术后复发，可见我们的治疗效果是令人满意的。

3.5 患者年龄的影响

PHPT的发病率随着年龄的增长而增加，大部分患者被诊断为PHPT的年龄在60～70岁之间[13]。2009年来自瑞士的报道[3]显示PHPT最高发的人群是年龄超过80岁的女性（63.7/100 000）。本组病例中60岁以上的患者共19例，占51.3%，这提示我们需要手术的PHPT患者中包含了相当数量的手术风险较大的高龄患者，随之而来的问题是这部分病人是否能够耐受内镜辅助下的甲状旁腺手术。Susanna等[14]的研究解除了这一忧虑，他们证实70岁以上的患者对该甲状旁腺微创手术的耐受性和年轻患者没有差异。在本组病例中70岁以上的患者共11例，我们在术前对其进行了完善的全身情况的评估并于术后加强监护，他们术后皆无严重并发症发生，全部顺利出院，其平均住院时间为6 d，年轻患者的平均住院时间也是6 d，可见70岁以上的患者术后恢复并不比年轻者差，因此，我们认为只要有充分的术前评估和完善的围手术期的处理，内镜辅助下甲状旁腺手术就完全可以适用于高龄患者。

3.6 内镜辅助手术的手术适应症

目前还没有一个权威性的指南明确规定内镜辅助下甲状旁腺手术的适应症。目前大多学者是仅仅将其应用于单发甲状旁腺腺瘤[15]。而这一观念正在被逐渐打破。其实，Miccoli等[16]早就报道了内镜辅助下双侧甲状旁腺切除术的技术，他们[12]在其2004年的报道中把MIVAP的适应症定为：①散发性的原发性甲状旁腺功能亢进症b病灶直径小于3 cm ；②无甲状旁腺癌的证据； ③不伴有甲状腺肿和甲状腺炎，可见该术式原本就不局限于单发甲状旁腺腺瘤的切除。Umut Barbaros等[15]的研究证实了内镜辅助手术不仅仅用于单腺瘤的手术，还可以安全有效的用于甲状旁腺次全切以治疗继发性甲状旁腺功能亢进症。本组病例中，我们为一位女性患者实施了内镜辅助下的双侧探查术，术中切除了两处甲状旁腺病灶并右甲状腺次全切除，病理证实为左侧甲状旁腺增生、右侧甲状旁腺腺瘤、右侧甲状腺腺瘤。手术顺利，术后3 d出院，无并发症发生，随访至今18个月，无复发。可见，随着器械的发展和手术医生技艺的提高，内镜辅助微创手术不仅仅用于单腺瘤的原发性甲状旁腺功能亢进，内镜辅助下双侧颈部探查切除手术，还将可用于由腺体增生引起的原发性甲状旁腺功能亢进症以及继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗[15]。

3.7 原发性甲状旁腺功能亢进症合并甲状腺肿瘤的内镜辅助手术

Krause等[17]的回顾性研究显示在同时并存甲状旁腺和甲状腺肿瘤的患者中，有8%被证实为甲状腺癌，而且在其研究中只有1例甲状腺癌在术前检查中有所提示。Strichartz等[18]回顾了308例接受手术治疗的甲状旁腺功能亢进症患者的资料发现有17%的患者显而易见的同时存在甲状腺疾病，其中有4%为甲状腺癌。Kosem等[19]回顾了51例PHPT患者的资料后发现其中84%同时存在甲状腺疾病，术后病理证实其中18%为甲状腺癌。可见甲状旁腺功能亢进症患者同时患有甲状腺肿瘤的现象不可忽视。Jeremy等[20]基于这一现象提出了术前甲状腺超声检查的重要性和必要性，Miccoli等[12]在2004年的报道中报道了24例成功的内镜辅助下甲状旁腺切除联合甲状腺病灶切除的成功经验。本组病例中有8例合并患有甲状腺结节，我们给予内镜辅助下一并切除，术后病理报告提示皆为良性病变，术后无声音嘶哑和出血等并发症发生。因此，我们认为对于此类患者，在内镜辅助下联合切除甲状旁腺病灶和甲状腺病灶是必要的、可行的、安全的，这样既不会漏诊甲状腺恶性肿瘤，也不必因为同时合并甲状腺肿瘤而行开放的大切口手术或接受2次手术。

4 总结

我们的实践表明，只要完善术前的定性、定位检查和患者全身情况的评估，內镜辅助下微创甲状旁腺切除术用于单发甲状旁腺腺瘤引起的PHPT是安全、有效的，且美容效果佳。在积累一定手术经验后，还可将其用于颈部双侧甲状旁腺探查切除以治疗增生引起的PHPT和继发性、三发性甲状旁腺功能亢进症。当患者合并甲状腺肿瘤时，可酌情一并切除。

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