探讨胫骨骨折治疗方法及其疗效

何桂松

（广州医学院同等学历申硕班，广东 广州 510182）

胫骨骨折是常见的关节内复杂骨折，在现代化都市大多数胫骨骨折是由高速、高能创伤所引起的。若治疗不当，经常发生骨折延迟愈合甚至不愈合，影响关节功能疗效。笔者于2005年～2008年共治疗病例45例，采用不同的治疗和康复方法，取得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察病例为笔者在2005～2008年治疗的45例胫骨骨折患者。其中，男32例；女13例，年龄19～65岁，平均年龄40.8岁。车祸致伤30例，坠落伤4例，砸伤11例。上1/3骨折12例，中1/3骨折13例，下1/3骨折22例。伴有腓骨骨折10例。按Gustilo分类：Ⅰ型4例为单纯外侧劈裂骨折，Ⅱ型5例为外侧劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型2例为外侧塌陷骨折。按AO分类法：A型为32例，B型为8例，C型为5例。

1.2 治疗方法

交锁髓内钉治疗。胫骨Ⅱ区远端和Ⅴ区近端区段之间是胫骨交锁髓针治疗胫骨骨折的适应范围，Ⅱ区和Ⅴ区内的则为其相对适应症，Ⅰ区和Ⅵ区的胫骨骨折则应选择其他治疗方法［1］。麻醉下实施手术，患者仰卧位。取自大粗隆顶点向上纵形切口，长约7～10 cm，以髌下极为中心做纵形切口，长约5 cm。进钉点为胫骨前缘，距胫骨结节约2 cm。开放性骨折，不予扩髓，应先对伤口进行清创，使其为闭合骨折，而后作跟骨牵引。对骨折粉碎明显有股不连、有骨缺损者，要取其自体骨植骨，并清除骨折端软组织。

1.3 术后处理

术后使用抗生素等，引流管于术后24～48 h之内拔除。中医提出，内服外敷大剂量活血祛瘀清热解毒药物，有利于肢体肿胀消退。早期行股四头肌收缩锻炼或配合CPM机，患肢3～5个月逐渐负重。

2 结果

45例病例全部获得随访，随访时间为6～32个月，平均15个月。带锁髓内钉有2例于骨折中期出现远端锁钉松动，其余均无并发症发生，无感染，无延迟愈合或骨不连现象发生。2例患者术后对骨痂生长不满意，即做手术使交锁髓针由静力固定变为动力固定，术后，患者均达到愈合标准。

3 讨论

3.1 胫骨骨折基本情况

胫骨骨折的基本情况［2］，分为开放性骨折和闭合性骨折。 胫骨约1/3部分位于皮下，受到外力撞击就会造成骨折塌陷等情况，由于外侧皮质较于内侧薄弱，所以多为膝关节外范围，故开放性骨折多见，胫骨的血供较其他有肌肉包裹的骨骼差［3］。Blanco等观察到骨关节炎患者的关节软骨细胞凋亡的多少与骨关节炎的严重程度呈正相关。膝关节周围韧带或关节囊的异常张力是导致骨折的另一原因，暴力引起的韧带损伤也会造成膝关节不稳，亦是产生创伤性关节炎的原因。

3.2 胫骨骨折治疗方法

胫骨骨折治疗方法多种多样，如外固定支架、钢板内固定、手法复位外固定、带锁髓内钉等。在临床中，手法复位外固定致踝膝关节僵直者较为多见[4]。钢板内固定治疗往往导致骨延迟愈合及骨不连，临床效果并不十分满意；普通髓内钉效果良好，但常常为了增强内固定，需扩大胫骨干髓腔，而使髓内血循环受到破坏，而带锁髓内钉内固定坚强，手术创伤面小，骨折愈合率高，并发症少，可适用于各型、各部位的胫骨骨折。

石膏固定是治疗低能量损伤、骨折端稳定无移位的闭合性骨折等稳定性骨折的理想治疗方案，但不稳定的情况应慎重。由于骨折愈合时间一般较长，长时间的石膏固定，必对关节功能造成影响，而且易发生骨折移位等症状。因此，现在采取内固定手术的越来越多，这对可采取闭合性骨折处理的患者，疗效显著。但内固定骨折，容易受感染，引发并发症，轻者会皮肤坏死，更重者可能会发生骨髓炎、骨缺损等症状。因此，胫骨骨折的固定手术仍应严格掌握适应证，如ⅢB型以上的骨折，可行跟骨牵引或用外固定架固定，不应立即作内固定。钢板螺丝钉内固定是手术内固定的治疗手段。但此固定法会导致对盈利遮挡不起骨折内固定作用，容易偏离负重力线，从而造成骨不愈合，钢板弯曲或下滑等。使其在临床上受到限制。外固定架可永驻开放性骨折固定的处理，操作简单。但抗扭转性差，容易延迟下地时间，骨骼愈合缓慢。熊德建报道1组外固定支架治疗胫骨骨折，78例患者中术后3～6个月X线片示：27例无明显骨痂生长；18例有少量骨痂生长［5］。

带锁髓内钉是近年来广泛应用于临床的方法。带锁髓内钉固定的力线处于骨干受力的中轴线上，不易发生弯曲，使骨折端稳定，提供稳定的愈合环境，同时能够保持肢体长度防止骨折端短缩。扩髓产生的骨碎屑有利于骨折愈合的作用，降低感染率，加速骨折愈合。另外，扩大髓腔使较粗的髓内钉顺利进入髓腔，能够提供足够的稳定性，同时增加髓内钉与髓腔的匹配性，减少髓内钉的疲劳折断［6］。胫骨带锁髓内钉固定牢固，不仅适用于新鲜骨折，也适合节段性及陈旧性骨折患者，且可早期负重及功能锻炼，术后恢复快、并发症少、骨折愈合率高，相对其它的固定方法来说有较大的优势。

3.3 胫骨骨折手术目的

胫骨骨折手术的主要目的就是最大可能性的恢复膝关节的功能。恢复下肢力线，以及避免并发症［7］。目前，手术治疗胫骨骨折疗效甚佳。Su等［8］对38例患者进行术后随访，满意率为87.2%，赵文明等［9］采用钢板内固定治疗16例复杂胫骨骨折的功能满意率为88%，这与笔者本组的临床随访结果相一致。引起胫骨骨折不愈合或延迟愈合的主因为骨折两端血供不足。另外病人的年龄、骨折的严重程度以及骨折的部位都会影响骨折的痊愈。

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