关于吉林省城市医疗救助状况的调查与思考

赵延芳，景 然

（1.中共长春市委党校 哲学教研部，吉林 长春 130022；2.南方医科大学 人文与管理学院，广东 广州 510515）

关于吉林省城市医疗救助状况的调查与思考

赵延芳1，景 然2

（1.中共长春市委党校 哲学教研部，吉林 长春 130022；2.南方医科大学 人文与管理学院，广东 广州 510515）

吉林省城市医疗救助工作试点先行，大胆探索医疗救助的新模式；制度创新，医疗救助工作迈入规范化发展轨道；制度衔接，逐步建立和完善医疗保障体系。推进吉林省城市医疗救助工作应加大政府筹资力度，拓展社会筹资渠道；要注意与相关政策的衔接和适应；调整和完善医疗救助方案；规范管理，健康推进。

吉林省；城市医疗救助；社会保障制度；社会救助

城市医疗救助制度是政府对城市贫困人口患疾病后自负医疗费用按一定标准进行补助的制度，是新型的社会保障制度。旨在帮助恢复健康，缓解疾病对家庭生计造成的负担，体现得更多的是对公民健康权的保护。它既是医疗保障体系中一个重要组成部分，也是社会救助体系的重要内容。

一、吉林省城市医疗救助工作的现状

2009年，吉林省城市医疗救助工作以制度建设为重点，不断完善救助政策，规范救助操作，医疗救助工作进入新阶段。全省累计筹集救助资金3.7亿元，累计资助和救助困难群众224.2万人次，其中，资助101万人次参加城镇居民基本医疗保险，80万人次参加新型农村合作医疗，直接救助43.2万人次，救助人次较上年增长72%，人均救助水平较上年增长36%。

(一)试点先行，大胆探索医疗救助新模式

一是政府重视，资金支持，为医疗救助工作提供有力支撑。中共吉林省委、吉林省政府高度重视城乡贫困群众的医疗保障，将城乡医疗救助工作确定为省政府解决民生问题的八项重点工作之一，加大了推进力度。2005年8月《关于建立城市医疗救助制度试点工作的指导意见》出台后，城市医疗救助试点工作在全省22个县（市、区）实施。2006年底出台的《关于加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设的指导意见》明确规定：对未参加城镇居民基本医疗保险的低保家庭成员参保，由当地政府给予不低于缴费标准80%的缴费补贴。各级政府在财政十分困难的情况下，积极调整财政支出结构，确保了城乡医疗救助资金的稳定供给。为城市医疗救助工作开展提供了有力的资金支持。

二是试点先行，创新实践，探索医疗救助新模式。在试点过程中，各试点县（市、区）因地制宜，大胆实践和创新，探索和总结出了大病医疗费报销、大病医疗费报销与常见病救助相结合、大病医疗费报销与零利润药店相结合、按病种定额一次性救助、大病医疗费报销与城镇居民住院医疗保险相结合、商业医疗保险等六种救助模式，为城市医疗救助工作全面开展积累了经验。珲春市参照新农合模式，由政府按城市低保对象每人每年65元的标准，为其缴纳基金，建立了城市医疗救助基金；城市低保对象住院治疗费用分段按比例救助，对救助后负担仍然较重的，再进行二次救助，同时兼顾门诊医药费报销。通化市从2006年4月1日起与大地保险公司合作，每人每年缴纳保费80元，将城市低保对象全部纳入商业医疗保险，保险不分病种，起付线500元，每人每年累计最高赔付额2万元，住院费用在5000元以内的，赔付60%；超过5000元的，赔付65%。该市当年投保155万元，赔付151万元，投保回报率97%，有效缓解了困难群众看病难问题。这些大胆实践，为医疗救助制度的完善探索了非常有益的经验，对困难群众医疗保障发挥了重要作用。

三是规范操作，加强管理，不断创新医疗救助工作手段。吉林省城镇居民基本医疗保险试点2007年正式启动，医疗救助政策随之进行调整，取消了试点时期资助参保、大病医疗费报销方式，推广住院救助与门诊救助相结合的综合救助模式，取消医疗救助门槛，简化医疗救助操作程序，提供更多医疗优惠政策，最大限度减轻低保对象医疗费用负担。各级民政部门把规范化建设作为医疗救助的重要内容来抓，不断规范医疗救助申请、审批程序，严格评议和公示制度。突出政府无偿救助特点，加大门诊救助，扩大救助面，使有限的资金发挥最大的社会效益。住院救助逐步放宽和取消病种限制，采取事前对无力交付住院押金的低保对象垫付保险起付线、事中定额救助、事后统一结算的方法。统一门诊救助方式，对长期患慢性病的低保对象，采取发放“门诊医疗救助卡（券）或年定额救助”的形式，供其在定点医疗机构门诊就医或在定点药店购买药品。拓宽了医疗救助面，保证了医疗救助的公平与公正，提高了医疗救助资金的使用效果，提升了医疗救助的社会效益。由于患病对象的不确定性和变化性，给医疗救助管理带来很大困难。为加强医疗救助对象管理，建立了与城乡低保对象动态管理相结合的动态核查机制，将低保对象分为四类人员定期入户核查。

(二)制度创新，医疗救助工作迈入规范化发展轨道

一是深入调研，总结经验，为建立制度做好准备。经过几年的实践，医疗救助工作经验不断丰富，医疗救助模式不断成熟。为建立和完善城市医疗救助制度，2007年末，在全省开展了城市医疗救助工作情况调研，对全省各地实施的医疗救助模式、创新方法、取得的效果进行综合评估和全面总结。2008年3月开始，在全省范围内开展了困难群众患病情况摸底排查工作，县（市、区）、街道（乡、镇）和社区共同组成排查小组，通过对低保对象开展体检等方式，全面摸清了困难群众患病底数，为低保对象建立健康档案，为建立医疗救助制度做好了准备。

二是创新机制，规范管理，建立城乡统一的医疗救助制度。在总结试点经验、借鉴和学习先进省份做法的基础上，2008年7月出台的《吉林省城乡医疗救助指导意见》在救助对象上明确了全省城乡医疗救助的主要政策，对医疗救助对象、救助方式、救助标准、救助程序、医疗服务、基金管理等进行规范，实现了创新和发展。在救助方式上，采取以住院救助为主，兼顾日常救助和临时救助的方式，并以慈善救助为补充，对不同的救助对象实施分类施救。住院救助全面取消起付线和病种限制。在住院救助程序上，依托保险和新农合系统平台，建立医疗救助管理信息系统，实行信息共享、监管统一、结算同步。系统建成之后，救助对象可持相关证件直接到定点医疗机构就诊，无需到民政部门审批。《指导意见》规定低保对象在定点医疗机构住院治疗，定点医疗机构要在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗及医疗救助可报销范围内减收住院押金，救助对象出院结算实行“一单清”。

三是完善《实施细则》。第一，启动基线调查，对本县（市、区）内困难群众患病情况进行摸底排查，有详细的数据分析和资金测算方案。第二，明确救助范围，要确保将《指导意见》规定的四类救助对象全部纳入救助范围，同时对第四类救助对象重病重残及因突发事件医疗费用支出较大造成特殊困难的其他低收入家庭人员认定标准进一步明确。在低收入家庭认定办法出台前，要由审批评议小组对低收入家庭人员进行评议认定。第三，要合理确定救助方式。救助方式不应少于住院、日常、临时三种，在省规定标准区间内要进一步明确具体标准，对不同救助对象按不同标准实施分类施救。对“三无”、五保等特殊困难群体在标准上适当提高；对未参保参合低保对象要参照已参保低保对象的救助比例、封顶线进行救助，属于分类施保对象的要相应提高救助标准；有条件的要提高对未参保人员救助比例和封顶线。二次救助和临时救助要明确救助标准及封顶线。

（三）加强制度衔接，逐步建立和完善医疗保障体系

全面实施城市医疗救助与城镇居民基本医疗保险、农村医疗救助与新农合同步运行共同推进的工作机制，广泛发动社会参与，使城乡困难群众切实享受到医疗保障。

一是加强与城镇居民基本医疗保险衔接，提高保障合力。医疗救助制度实施过程中始终强调了与医疗保险相衔接。2006年底，吉林省政府出台的《吉林省人民政府关于加快推进城乡社会救助体系建设的实施意见》，对医疗保险、新农合、医疗救助等工作进行了统一部署，城乡医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度同步推进。城镇居民基本医疗保险2007年开始在长春、吉林、松原三地试点，2008年吉林省成为国家城镇居民基本医疗保险试点省份。

二是加强与定点医疗机构衔接，落实定点医疗优惠政策。城乡低保对象凭低保证及本人身份证明在定点医疗机构和定点药店就医或购药，享受医疗（药）费用减免、单病种治疗最高限价等优惠服务。定点医疗机构和定点药店公示优惠项目及优惠幅度，落实医疗减免政策，为救助对象提供价廉质优的服务。长春市朝阳区在定点医院设立了惠民病房，救助对象可享受市卫生局制定的“三免二十减”医疗优惠服务。救助工作由慈善医院向全区医疗机构延伸，在“八免七减”基础上，减收比例提高到50%。

三是加强与慈善机构合作，积极开展社会援助。在政府救助的基础上，发动社会力量，与慈善机构合作建立以慈善援助为主的医疗救助品牌项目。各级慈善会开展的“生命之光”助医项目、“微笑列车”项目、“关爱生命”外科大病救助项目、“白血病患儿救助项目”等慈善品牌项目使上千名患者得到了救治。不断发展的慈善援助对医疗救助工作形成了有效的补充。

二、吉林省城市医疗救助工作存在的问题

（一）救助工作相对滞后，救助范围有限

贫困群体普遍存在无钱看病的问题。城市贫困人群经济收入低，健康状况较差，低收入和上涨的医疗费用导致因病致贫、因病更贫的恶性循环。救助起付线设置过高，大量需救助人员无法得到及时救助。在全省48个市、县中，除永吉县、双辽市外，其余地方均设置了救助起付线。目前，吉林省大多数城市采取的城市医疗救助政策属于医后救助的方式，这使相当多的困难群众在患病后由于无力支付住院费或医疗费而放弃治疗、延误就医的问题尤为突出。在全省48个市、县中，只有白城市洮北区等6个地方开展了事前救助。同时，由于各地大多限定了病种和救助对象，设定了较低的救助比例，特别是规定只有住院才能获得救助，使得一些特困家庭成员，因为住不起院而无法享受到医疗救助。

（二）医疗救助资金需求与供给的矛盾突出

由于贫困或特殊人员中患病者增多，医疗总量扩大，加之医疗费价格上涨，使医疗救助费用增大。加剧了经费供需矛盾和紧张状况。吉林省一些地方救助资金投入不足，影响救助工作开展。各地地方财政能匹配医疗救助资金的很少，额度偏低，一些地方因政府出资扶助低保对象参加城镇居民基本医疗保险，已无力再单独安排医疗救助资金，医疗救助工作只能靠中央和省级医疗救助资金支撑，对城市医疗救助工作的开展造成一定影响。调查显示，“门诊不在救助范围”和“病种不在救助范围”是导致贫困对象没能利用医疗救助的前两位原因，70%的救助对象认为目前的起付线过高，11.2%的救助对象因为过高的起付线未能享受到医疗救助。保守的救助比例和封顶线导致救助水平低，限制了救助的实际效果。目前全省住院救助比例仅22%，远远低于城镇医保的补偿水平，多种层面的控制限制了救助的实施。

（三）救助工作经费、人员、机构有待解决

城市医疗救助工作是吉林省政府关注民生八件实事之一，涉及城市困难群众的医疗保障问题，责任大，任务重。医疗救助工作对基层来说是一项专业性很强的新业务，要经过受理申请、审核、公示、救助金发放等操作程序，增加了基层民政部门的工作量，在实际操作中，由于医疗救助工作刚刚起步，一无工作经费，二无专职人员，三无工作机构，全部工作都由城市低保工作机构、人员代为操办，这必将制约城市医疗救助工作的进一步拓展。目前，珲春市、龙井市等极少数地方配备了医疗救助专职工作人员，但工作经费等问题均没有得到有效解决，城市医疗救助的全面、可持续发展依然面临挑战。

三、进一步推进吉林省城市医疗救助工作的对策建议

（一）加大政府筹资力度，拓展社会筹资渠道

政府的投入和多渠道筹集资金是解决城市贫困人群医疗救助问题的关键。医疗救助资金的稳定可靠来源，是医疗救助工作运转正常、运作有效的保证。资金来源的主渠道是财政性资金，辅之以社会捐助资金。医疗救助的规模和水平，在很大程度上取决于这两部分资金量及其到位状况。因此应加大投入，建立一个统一管理、多部门协调、多方筹资的贫困人口医疗救助制度，通过发行福利彩票、吸收社会捐资等充实医疗救助资金，使医疗救助资金的筹集制度化。同时省、市、县各级政府要切实落实城市医疗救助配套资金，各职能部门要科学合理用好资金，特别是医疗部门要减免相关费用；要广泛动员社会参与救助，通过政府拨一点儿、部门筹一点儿、政策优惠一点儿、保险支付一点儿、亲朋帮一点儿、社会捐一点儿、对外开展项目合作一点儿等办法广泛筹集救助金，以帮助患大病者渡过难关。同时通过建立城市医疗救助基金，只取息不动本等方式，建立城市医疗救助的长效机制。

（二）要注意与相关政策的衔接和适应

医疗救助是社会救助体系的组成部分，因此，在设计时必须考虑到要与社会救助乃至社会保障等方面一些政策的互相衔接与适应，包括与分类救助制度、应急（临时）救助制度和城市基本社会医疗保险、农村合作医疗等制度的衔接。这样才能实现各项制度之间的有机联动，使总体救助体系平稳运行，同时也可使医疗救助制度本身更具合理性和客观性。

（三）调整和完善医疗救助方案

一是推行事前医疗救助。应改革救助方式，采取重大疾病事前救助制度。有效的事前救助，对于救助作用的发挥和救助效益的体现十分关键。所谓事前救助就是医疗和救助同步实施。以前的一些救助方式大都实行先治疗、事后报销的办法。这样，有许多救助对象由于垫付不起或难以筹集到足够的资金等原因放弃就诊就医，从而失去享受医疗救助的机会。因此，事前救助或同步救助措施的启动，是保证医疗救助制度应有作用发挥和救助效益体现的关键。所以，在确定新的医疗救助制度模式时，应采取事前救助办法，对住院床位费用、手术费用等大宗医疗支出，先由定点医院用预拨的医疗救助资金进行垫付，然后进行统一结算，以保证医疗过程按期进行。这样，救助对象可以及时就诊就医，救助作用和效益能够得到充分体现。二是突出重点，合理设线。由于城市贫困人口特别是低保对象中因病致贫、因病返贫的对象较多，城市医疗救助的任务相当繁重。因此，要立足省情，依据财力，合理实施救助，要突出大病和重病救助。同时，也要把某些具有普遍性或地域性特征的病种纳入城市医疗救助。要合理设置救助底线和封顶线。一方面要确保最低救助额度能在一定程度上缓解因家庭成员患病而导致整个家庭基本生活困难的状况；另一方面也要限制最高救助额度，控制大额救助支出过量，以防止城市医疗救助入不敷出、难以为继。要“低标准、广覆盖”，在逐步完善的基础上，根据资金状况逐步提高标准，扩大范围，普及城市医疗救助工作。要建立资金投入自然增长机制和补助标准自然增长机制，根据经济社会的发展，不断加大财政资金的投入，提高补助标准。三是区别救助，相得益彰。城市医疗救助的对象主要是城市低保对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。因此，在开展城市医疗救助工作中，必须区别救助，充分发挥各项医疗救助和保险的功能作用。对城市低保对象要落实好卫生部门的配套医疗救助措施，减免挂号、住院、门诊等费用；要充分发挥城镇职工基本医疗保险的作用，减轻患病的支付压力。在落实好这两项工作的基础上，根据家庭贫困程度和支付压力来确定医疗救助，既增强医疗救助的实际效果，又有效减轻资金压力，同时还要注意兼顾农村医疗救助工作情况，避免城乡医疗救助出现较大的反差而造成新的矛盾。

(四)规范管理，健康推进

一是规范审批管理。严格审批时限。日常救助和二次救助每半年集中受理审批一次，全部审批应在20日内完成；临时救助每月集中审批一次，全部审批应在10个工作日内完成；住院救助随时审批，全部审批不应超过5个工作日，特殊急诊重症，要特事特办。实行公示三统一。统一公示日、公示内容、公示形式。救助人员名单及救助金额返回街道后再予张榜公布，公示日期不得少于3天。日常、临时和二次救助必须在所在社区（村屯）公示无异议后再上报。同时，规范急诊、转诊管理。救助对象在不同的定点医疗机构之间转院治疗或由定点医疗机构转诊到非定点医疗机构治疗，医疗救助基金只与首诊医院结算，转诊到其它定点医疗机构治疗的，需本人垫付医疗费用，事后报销。有条件的可以逐步探索按病种预付费制和首诊医院包干制。二是加强定点医疗机构管理。规范定点医疗服务。合理选择定点医疗机构（药店），并向社会公布。积极协调落实定点医疗机构优惠措施，并将优惠项目和幅度予以公示，引导救助对象合理就医。定点医疗机构要安排专人负责医疗救助工作，并指定专门窗口办理结算业务。严格定点医疗协议管理。通过订立和履行定点医疗服务协议，规范对定点医疗机构和定点药店的管理。严格按照协议限制用药品种和药品价格，定期检查医疗救助用药目录和处方，控制医疗费用的不合理增长，杜绝“大处方、重复检查、乱收费”等不良现象。同时，建立监督检查机制。民政部门要会同卫生、劳动保障部门定期开展对定点医疗机构医疗服务行为的专项检查。对违反规定、弄虚作假的给予批评教育或处罚。三是规范资金管理。健全基金管理制度。按照国家和省有关规定完善城乡医疗救助基金管理办法，医疗救助基金要坚持专款专用，专户储存，不得挤占挪用。县级财政部门分别设立“城市医疗救助基金”、“农村医疗救助基金”专户。县级民政部门分别设立“城市医疗救助基金”、“农村医疗救助基金”支出专户。积极推进“银行代理、财政直接支付”管理模式试点工作。改进医疗费用结算办法。逐步实行定点医疗机构或定点药店垫付机制，救助对象只需交纳个人自负费用，民政部门与定点医疗机构或定点药店定期结算费用。在医疗救助信息系统建立前，可暂通过低保金发放渠道，发放住院救助资金。保障基金平稳运行。要保证基金基本平衡，适度留存。资助参保、参合资金要严格按符合规定的实际参保人数划拨。临时救助中低收入人员救助资金不应超过救助资金总量的10%。加强监督检查。民政部门要主动协调审计部门，适时对救助资金使用情况进行审计，确保资金使用安全，无虚报、冒领、挤占、挪用等违规违纪情况的出现。

［责任编辑：王宝珍］

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1008-8466（2010）05-0089-05

2010-06-05

赵延芳(1968— )，女，吉林长春人，中共长春市委党校哲学教研部教授，主要从事哲学、社会学研究；

景然（1989—），女，吉林长春人，南方医科大学人文与管理学院团委副书记，主要从事卫生事业管理研究。