羊水栓塞的急救与护理

邱秀蓉

（成都市金堂县第三人民医院妇产科，四川成都 610406）

羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水内容物如胎脂、角化上皮细胞、胎粪、毳毛等进入母血循环，形成栓子堵塞肺血管，导致产妇休克、出血、弥漫性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征。患者起病急，病情凶险，病死率高。在临床上预见性观察产程，避免诱发因素,提高医护人员的抢救技能，能大大降低羊水栓塞的发生率，提高产科质量，保证产妇生命安全。作者从1990年1月-2009年6月亲身经历抢救与护理羊水栓塞6例，现将抢救与护理体会报道如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 病历6例，年龄最小的20岁，最大的38岁。初产妇1例，经产妇5例。剖宫产术2例，阴道分娩3例，钳夹术人工流产1例。

1.2 方法

1.2.1 早诊断：预见性观察产程及时发现病情。羊水栓塞是产科的严重并发症，我们护理人员对来院就诊的每位孕产妇，必须要高度警惕，对有以下发病诱因的孕妇更要预见性观察病情：（1）胎膜早破或人工破膜后；（2）宫缩强烈或强直性子宫收缩，正在使用缩宫素（催产素）的孕妇；（3）胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、羊膜腔穿刺术及大月份钳夹术人工流产；（4）死胎不下、过期妊娠、巨大儿难产；（5）高龄产妇、多胎经产妇、急产[1]。加强和孕妇的沟通与交流，增强其对医护人员的信任，让孕妇毫无保留地向我们诉说过去孕产史，现在分娩或手术中的自我感受及不适。护理人员要仔细观察产程进展，并对患者的每一主述及临床表现高度警惕。一旦患者突然出现：寒战、烦躁不安、咳嗽、呼吸急促、手足搐痉挛等前驱症状[2]，再结合以上诱发因素要首先考虑羊水栓塞的可能，并积极组织抢救。

1.2.2 组队急救：羊水栓塞来势凶险，起病急，病死率高，单靠个人或一个科室的力量是不行的，因此要积极组织强有力的抢救队。做到统一指挥，分工协作，有条不乱，措施得力，只有这样才能提高抢救成功率。我院急救具体措施如下：（1）迅速建立2条静脉通道：选择上肢大静脉血管为宜，因为上肢静脉离心脏近，药物可迅速进入机体发挥疗效。一条扩容（输平衡液、低右、新鲜血），另一条静脉给药[3]。（2）抗过敏：及早使用大剂量糖皮质激素，给地塞米松20-40mg静脉注射或氢化可的松300-500mg加入液体中静滴。（3）维持血氧饱和度：保持呼吸道通畅，高流量面罩加压给氧，必要时行气管插管。（4）解除肺动脉高压：罂栗碱30-90mg加25%-5%葡萄糖20ml静脉注射，每d用量最大不超过300mg。阿托品1-2mg，每15min-30min静脉注入1次，至症状好转终止，主要适用于心率慢者。氨荼碱250mg加入25%葡萄糖液250ml静脉滴注。（5）维持循环:可选用平衡液、低分子右旋糖酐溶液、新鲜全血扩容，如血容量已补足而血压仍不稳定者应使用血管活性药物多巴胺20-40mg静脉滴注，如血压仍不能维持，可加适量间羟胺静脉点滴，但多巴胺浓度应高于间羟胺[1]。（6）抽取血液标本作各项化验检查:如检测凝血功能、血气分析、查找羊水有形成分等。（7）预防DIC尽早使用肝素，10min内使用最好。肝素25mg加入200ml0.9%氯化钠注射液中快速静脉滴入。然后50mg加入5%葡萄糖液500ml缓慢滴注，以后每4-6h给药一次或酌情加用肝素用量。胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血因子，预防产后出血。如出血量较多，在输血的同时给止血药。如氨基已酸8-12g/d加入液体中点滴。（8）纠正酸中毒：首次静脉点滴5%碳酸氢钠200-300ml，最好能根据血气检查结果补碱。（9）防治心功能衰竭：注意控制输液量，根据病情必要时使用西地兰0.2-0.4mg加10%葡萄糖注射液20ml静脉推注（时间不少于15min）。（10）防治肾功能衰竭:在血容量补足及血压回升后，如每h尿量仍小于20ml，则可选用以下方法:①速尿40-100mg静脉推注；②20%甘露醇250ml半h内静脉滴注；③利尿酸钠50-100mg静脉滴注。（11） 产科处理:羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功能，防治DIC及抢救休克，迅速终止妊娠。宫口开而未开全者行剖宫产终止妊娠,宫口开全者行产钳或胎头吸引助产。产后严密观察子宫出血情况。对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，必要时行子宫次全切除术。（12）预防感染应静脉给予对肾脏毒性小的抗生素。

1.2.3 护理措施:患者一旦发生羊水栓塞，我们护理人员首先应镇静灵活，动作迅速敏捷，切不可惊慌失措，应立即报告值班医生，同时投入抢救队伍。具体护理措施如下：（1）通知医师，迅速建立并保持2条静脉通道畅通。（2）即刻去枕平卧，保暖，避免搬动病人，清除口鼻分泌物，松解衣领，保持呼吸道通畅，氧气吸入。将压舌板放于两臼齿之间，防舌后坠。（3）严密观察患者病情的动态变化，及时报告医生，为抢救赢得时间。（4）及时、准确执行口头医嘱，按医嘱给抗过敏、解痉、抗凝、血管活性等药物，并观察疗效，及时报告医师，准确作好相关记录。（5）按医嘱抽取血液标本做好各项化验。（6）勤听胎心，注意产兆，如宫缩规律及时送待产室待产。不能短时间分娩者，做好术前准备。（7）密切观察全身症状，警惕DIC、心衰、肾衰的发生。（8）做好心理护理：患者对突然发生的病情变化毫无心理准备，易产生紧张，恐惧心理。护士在抢救的同时应给予清醒患者鼓励和安慰，使其增加信心，帮助病人减轻或转移对自身状况的过分关注，阻断额外心理应激因素的影响，以减轻患者的恐惧感使之保持平常心态。同时向家属宣教疾病知识，说明病情的严重性及转归，给予心理安慰。对产妇的病情变化、抢救过程及效果做出恰当的解释，争取家属的理解与支持[2]。

2 结果

本组6例羊水栓塞患者，经全力抢救5例转危为安，1例抢救无效死亡。

3 讨论

羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡。因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前驱症状。为提高抢救成功率，吸取以前的经验教训，我院对所有医务工作者进行羊水栓塞相关知识及抢救技能的强化培训。并在院内挑选各科技术精英成立羊水栓塞抢救队伍，由专人负责，抢救队人员分工协作，定期组织学习和考核。另外定期培训产科所有工作人员，让每位员工熟练撑握羊水栓塞的诱因、前驱症状、临床表现、抢救器材的使用、抢救药物的用法及用量、疾病观察的要点、疾病发展的方向、有可能出现的并发症及预防处理措施等。通过强化培训、学习和考核，大大提高了羊水栓塞抢救成功率。1994年剖宫产术术中发生羊水栓塞，由于经验不足，先误以为是麻醉意外，失去了抢救时机。虽然最后组织了全县专业人士进行抢救，也行了子宫次全切除术，最终因DIC及全身多脏器功能衰竭而死亡。这是沉痛的教训，我院自组队以来，每一例患者都得以成功救治，因此羊水栓塞虽然凶猛，病死率高，但只要医护人员熟练撑握其抢救及护理措施，并预见性观察，第一时间发现病情，积极组织抢救队伍，采取有效的急救措施，就能大大降低病死率。

[1]曾秀文.羊水栓塞的临床分析与护理干预[J].实用医技杂志，2007，14（26）：3664-3665.

[2]王小彦.羊水栓塞6例抢救体会[J].中国社区医师，2008，10（23）：181.

[3]吕晓芳.羊水栓塞的护理[J]. 中国社区医师，2008，10（19）：186.