循证医学在骨科临床教学中的应用

王 亮，孟凡勇

（1.漯河医学高等专科学校第二附属医院，河南 漯河 462300；2.漯河医学高等专科学校第三附属医院，河南 漯河 462300）

循证医学在骨科临床教学中的应用

王 亮1，孟凡勇2

（1.漯河医学高等专科学校第二附属医院，河南 漯河 462300；2.漯河医学高等专科学校第三附属医院，河南 漯河 462300）

循证医学是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。在骨科临床教学中引入循证医学理念、原则和方法，培养医学生面对患者处理疾病的思维和解决实际问题的能力。

循证医学；骨科；临床教学

随着多学科的发展和交叉，骨科学取得了令人瞩目的成绩。循证医学（EMB）代表了现代医学的前进方向，为医学各领域的发展带来新的机遇[1]。传统的医学教育由于自身局限性，已不能适应现代骨科学发展的需要，取而代之的是一种医学临床实践的新模式——EMB，它将在医学哲学和实践中发挥重要作用[2]。David Sackett教授[3]将EMB定义为：慎重、准确、明智地应用能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施。其核心思想是医疗决策（即患者的处理、治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有最好的临床研究依据基础上作出，同时也应结合个人的临床经验。EMB的实践是一个长期、复杂和探讨问题的过程，包括5个方面[4]：（1）提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3）严格评价证据的真实性和可行性；（4）将评价结果应用于临床实践；（5）对进行的临床实践作出评价。EMB的证据来自临床医学研究并为临床实践服务，两者相辅相成。

EMB是临床流行病学和现代信息学与临床医学的结合，它的研究结果直接为临床治疗、临床科研和卫生决策提供信息指导。EMB适用于诊断、治疗及预防等各个医学领域。要求临床医师在掌握操作技能及专业知识基础上，能准确认识患者所面临的问题，了解解决问题所需的信息；采用先进手段进行高效检索，选择最佳的相关研究；运用EMB原则判断信息的有效性。医学生是未来医学发展的创造者和执行者，对他们的培养关乎整个医学发展的未来。怎样使医学生将书本知识转化为自己的临床知识和实践经验，是临床教学中必须重视的问题。传统的教学模式重知识灌输，学生被动学习，且课本上的知识抽象、理论性强，而教师和学生的知识层次、接受能力不尽相同，这就很难保证教学效果，因此急需引入新的教学方法指导临床教学，以培养学生的创新思维和实践能力。

1 EMB与临床骨科学

现代骨科学是一个多学科交织发展的专业，骨科患者有一定特殊性，其治疗、康复及功能评定需要较长时间随访，需要一种准确的临床验证方法。EMB以解决临床问题为出发点，能在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，评价和综合分析所得证据及正确应用结果，以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法[5]。EMB要求在疾病的诊治过程中遵循证据的循证，包括[6]：（1）诊断疾病的充分依据是什么?（2）根据患者病情、个体差异、不同治疗方案及其经济状况选择最佳的治疗方案。（3）在完成治疗方案的同时，作出预后判断。（4）告知患者如何预防和减缓病情的发展及疾病可能的转归。

临床骨科学是一门实用性和实践性都很强的学科，在疾病的诊治、康复过程中贯穿EMB，可减少误诊和误治。一种疾病的发生、发展及转归在一定条件下有一定规律，要掌握这个规律就要运用循证思维。如腰腿疼是临床常见的症状，通过问诊，倾听患者的主诉后，医师首先应考虑患者得的是哪一类型的疾病，这就要应用EMB的相关知识。常见可致腰疼的疾病有30多种，腰疼可影响到腿部疾病有10多种，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎失稳症，原发腰椎骨肿瘤、腰椎转移瘤，腰椎发育畸形、腰背肌筋膜炎、腰椎结核、脊柱骨髓炎、风湿病等，这几种疾病多数可累及髋部和下肢，在告知患者病情时，医师要从患者发病的病因、诱因，疾病特点，患者临床表现和自身因素，实验室及影像学检查等来综合考虑。另外，一种疾病非此即彼，疾病之间的鉴别也应遵循EMB规律。将一种疾病的发生、发展及演变依照EMB的原理和程序，有理、有据地给学生讲解，这样教学内容既生动、有趣，学生也乐于接受，能获得事半功倍的教学效果。通过这种教学方式，使学生认识EMB的本质、熟悉实践EMB的程序和方法，以不断提高科学决策、解决临床实际问题的能力，同时可使学生树立自我更新知识和主动寻找证据的意识。

另外，不仅骨科临床教学应遵循EMB规律，临床科研也应遵循EMB的要求。临床课题的设计与其他专业课题既有相似之处，也有不同之处。骨科临床课题的研究对象是人，人是有思想的有机体，课题设计的每个观察指标、结果，必须要考虑到人的特点，观察得出的结论，必须遵循EMB规律，这样才具有说服力，才有实用价值，否则就失去了科研价值。学生在阅读该系统评价时，可以发现文中引用文献的证据等级水平，进一步加深对资料来源的真实性和实用性的印象。选择最佳的临床研究成果，综合相关临床试验研究信息，系统、全面地评估研究结果，经统计学处理制定出循证结论报告，学生可以根据循证结论报告，结合患者的自身条件，有计划、有步骤地在教师指导下应用于临床，通过分析、总结得出想要寻找的答案。通过已经总结的最新、最佳的荟萃分析或者系统综述来指导学习，在节省大量工作和步骤的同时，培养了学生新的临床思维方式——遵循科学证据。

2 骨科临床教学引入EMB的意义

为适应当代医学的发展，在骨科临床教学中引入EMB的概念、思维和方法，可培养医学生主动发现和处理骨科学习和医疗实践中存在的问题，寻找证据及解决的方法。具体表现[1]：（1）培养学生主动学习的意识和能力。在教学中采用融入EMB理念的教学方法，彻底改变了传统的“填鸭式”教学模式，不但注重学生能力的培养，而且教会学生主动学习的方法与途径，使学生从知识的被动接受者转变为学习的应用设计者和主动参与者。（2）培养学生循证思维和创新思维能力。EMB强调寻找最佳研究证据，它注重知识的系统性，不断产生问题从而不断激励创新，使学生掌握系统陈述归纳问题的技能、文献检索和批判性评价的技能以及将文献报道信息应用于处理临床问题的技能，为在临床工作中应用EMB模式打下基础。（3）培养学生终身学习意识。EMB教育使学生养成不断学习的习惯，要求学生不断进行知识更新，由接受知识转变为探究知识，实现终身自我教育，从世界范围内的最新信息资料中获取可靠证据，并立足于用最新科研成果指导医疗实践。一切医疗行为包括临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗教育等无不以科研所取得的科学证据为基础，从而指导临床实践，提高专业水平[7］。因此，在骨科临床教学中引入EMB理念、原则和方法，是骨科教学改革的重要任务。

EMB正成为临床医学教育的新模式，将EMB引入骨科临床教学，培养医学生循证思维与创新能力，使其养成利用现代化知识载体进行自我教育的习惯，为日后成为一名合格的医生打下基础。

[1]田少华，赵忠福，董平．循证医学在骨科临床教学中的应用[J]．齐齐哈尔医学院学报，2008，29（7）：854～855．

[2]Editoral．Evidence-Based medicine in its place[J]．Lancet，1995，346：785．

[3]张鸣明，刘鸣．循证医学的概念和起源[J]．华西医学，1998，13（3）:26．

[4]梁传余．从经验医学到循证医学[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（5）：325～326．

[5]吴库生．在医学本科教学中引入循证医学干预[J]．西北医学教育，2005，13（5）:550～552．

[6]相大勇，陈庆．循证医学在骨科临床教学中的应用[J]．南方医学教育，2006，（1）：23～24．

[7]张美，陈站海．循证医学发展概述及如何参与循证医学[J]．辽宁中医学院学报，2000，4（2）:241～242．

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