青少年慢性鼻-鼻窦炎的诊治研究

李东风

（湛江卫生学校，广东 湛江 524037）

青少年慢性鼻-鼻窦炎的诊治研究

李东风

（湛江卫生学校，广东 湛江 524037）

结合多年临床工作实际，查阅有关文献，对青少年慢性鼻-鼻窦炎的诊治提出见解。

青少年；鼻-鼻窦炎；诊治

慢性鼻-鼻窦炎是青少年常见炎症性疾病之一，其发病率目前我国尚缺乏权威性的统计资料。据我校门诊部五官科统计，2005～2008年该科年就诊人数均保持在2000人以上，2005年就诊的总人数为2968人，2006年为2109人，2007年为2426人，2008年为2385人。就诊患者主要分两大类：社区群众3066人，占31%；学生（青少年）6822人，占69%。就诊青少年年龄在12～23岁之间，分别来自我校及附近的8所大中专院校和中学。2005～2008年的就诊患者中，青少年慢性鼻-鼻窦炎患者1180例，占就诊青少年总人数的17.3%，合并鼻息肉者11例；其中男448人，女732人。

慢性鼻-鼻窦炎在青少年鼻部疾病中发病率较高，症状顽固，对青少年的学习、生活和工作产生很大的影响。由于家长和患者相关知识的缺乏，青少年慢性鼻-鼻窦炎往往没有得到应有的重视。

近几年来，慢性鼻-鼻窦炎的相关问题引起我国耳鼻咽喉头颈外科专家和临床工作者的高度关注。现笔者就慢性鼻-鼻窦炎的诊治提出自己的见解。

1 诊断

若患者鼻塞、鼻分泌物增多，伴有嗅觉下降或消失、头晕、疲倦等典型炎症表现且持续12周以上，体查鼻腔或后鼻孔有脓性分泌物引流，鼻黏膜充血、肿胀或息肉样变，CT扫描示鼻窦或窦口鼻道复合体黏膜增厚（即使鼻窦腔内无积液），就应诊断为慢性鼻-鼻窦炎[1]，这是一种鼻腔鼻窦的慢性炎症性疾病。青少年慢性鼻-鼻窦炎的诊断应至少包括2个主要症状和2个以上伴随症状，且体征明显。这一年龄组患者大部分是在校学生，在诊断时主要依据其临床表现和辅助检查结果。笔者认为，鼻内窥镜检查优于CT检查，前者省时、准确和相对价廉。只有久治不愈者才考虑CT检查，以判断是否需要手术治疗。鼻内窥镜检查能够对慢性鼻-鼻窦炎的炎症状态做出直观的评价，其结果符合现阶段对慢性鼻-鼻窦炎的认识水平。由于其结果与组织炎症细胞，尤其是嗜酸性粒细胞的表现有相关性，所以，对本病的疗效有一定的预测意义[2]。

2 治疗

慢性鼻-鼻窦炎治疗的首要目的是减轻和消除症状，即使患者的主观感受得到明显改善。目前，药物治疗依然是本病治疗的主要方法，其可达到缓解症状、提高生活质量、防止疾病加重或复发的效果。青少年慢性鼻-鼻窦炎的发生是多因素作用的结果，也是一个不断变化的病理生理过程，黏膜病变存在可逆性。青少年正处于生长发育阶段，新陈代谢旺盛，组织修复能力强。只要坚持规范的治疗且治够疗程，绝大多数患者疗效是满意的。

2.1 药物治疗

2.1.1 抗炎治疗 慢性鼻-鼻窦炎之鼻黏膜呈一种顽固性炎症表现，且大多数患者经历了较长时间的治疗。由于效果不甚满意，不少临床医师热衷于使用一些“高档”的新生代抗生素。其实，青少年慢性鼻-鼻窦炎的疗效不佳，关键是没有一个科学的、系统的治疗方案，相当多的人没有坚持治疗。青少年慢性鼻-鼻窦炎即使是急性发作，也只用普通的抗生素即可，如喹诺酮类、头孢菌素类和大环内酯类抗生素[1]。喹诺酮类药物抗菌谱广，细菌耐药率低，价格低廉，用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作的治疗效果是肯定的。但14岁以下的儿童不适用。青少年慢性鼻-鼻窦炎患者通常没有发热、头痛、周身不适等表现，说明青少年慢性鼻-鼻窦炎是一种慢性炎症过程，而不是细菌感染的过程[3]。所以，抗炎治疗并非单纯的抗菌治疗。近年来，国内外均有报道，大环内酯类药物已成为治疗慢性鼻-鼻窦炎的主要药物。一方面，这类药物可直接作用于炎性细胞因子和炎性介质，另一方面又可破坏和抑制细菌生物膜的生成[3]。可采用小剂量大环内酯类药物（如罗红霉素）长时间服用，一个疗程为12周[1]。罗红霉素除有抗菌作用外，还能降低嗜酸性粒细胞的毒性，减轻组织损害，对流涕症状有比较好的改善效果，有利于窦腔黏膜水肿的消退[4]，儿童亦无用药禁忌。文献报道，该药的有效率在60%～80%之间[5]。小剂量的罗红霉素并非作为抗生素使用，而是作为抗炎药物使用。大环内酯类药物一般在用药后2～4 h达到血液和组织液中的最高浓度，并以低浓度维持24 h以上。这种低浓度足以保证抗炎治疗的持续性，而患者又有良好的耐受性[3]。鼻腔用糖皮质激素现在被推荐为治疗慢性鼻-鼻窦炎的一线药物，主要依据是其强大的抗炎和抗过敏作用[6]，多选用气雾剂型，因其使用方便，临床常用丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松、布地奈德等。其中，布地奈德局部刺激小，特别适用于青少年患者。在获得预期疗效后（症状减轻），应逐步减少药量至维持量。重症者也可以短期内（5～6 d）口服小剂量糖皮质激素以加强抗炎、抗过敏作用。由于局部使用激素类药物吸收量不大，即使长时间应用也未发现影响青少年的生长发育。资料显示，经过1～5年的观察，鼻腔内用常规剂量激素类气雾剂治疗，对患者的骨密度和骨代谢没有影响[7]，仅在使用初期偶见鼻干燥感或少量鼻出血（涕中带血），因此是安全的。

2.1.2 中成药治疗 中药汤剂在以在校生为主的青少年中应用有诸多不便，故中成药成为治疗青少年慢性鼻-鼻窦炎的主要辅助用药。服用中成药可缩短治疗时间，且不良反应少。但使用时要因人而异，因病而异，辨证施治。还应根据患者不同治疗阶段的临床表现变化灵活选用。对于病史较长、鼻涕浓稠不易擤出且头痛者，可选用霍胆丸或胆香鼻炎片；症状较轻、鼻涕为黏液样者，可选用中联鼻炎片治疗。

2.1.3 抗组胺药治疗 抗组胺药在慢性鼻-鼻窦炎的治疗中效果不确切，仅可以减少鼻黏膜下腺体的分泌。所以，对青少年慢性鼻-鼻窦炎合并有变应性因素者可给予口服抗组胺药作为对症处理的方法。

2.1.4 局部治疗 青少年慢性鼻-鼻窦炎病变主要累及鼻窦，治疗的关键是使鼻窦的引流通畅，而妨碍引流的病变在鼻腔。坚持每周1～2次鼻腔冲洗，效果满意，其因安全、无痛苦、价廉，易被患者接受。由于感染，鼻腔环境呈弱酸性改变，有利于细菌的繁殖，一些患者鼻分泌物极为黏稠，甚至混有干酪样坏死组织。因此，鼻腔冲洗不仅能起清洁作用，还有改变鼻腔的酸碱度、抑制致病微生物生长的作用。具体方法为：先用生理盐水冲洗鼻腔并冲掉脓液后，再用2%～4%碳酸氢钠注射液作为鼻腔冲洗剂反复冲洗，效果比单纯用生理盐水好。若鼻甲肥大或黏膜显著水肿，可将强的松龙和利多卡因混合液（1∶1配制）进行双侧迎香穴注射，每周1～2次，能达到改善通气的目的。青少年慢性鼻-鼻窦炎时滴鼻药应慎用，不推荐使用减充血剂滴鼻[1]，以免引起药物性鼻炎。

2.1.5 免疫调节 青少年慢性鼻-鼻窦炎的症状顽固、反复发作，与患者的体质不无关系。卡介菌多糖核酸注射液（商品名“卡舒宁”或“斯奇康”）的主要成分为多糖和核酸，其具有很强的免疫调节作用，临床上主要用于变态反应性鼻炎、支气管哮喘和荨麻疹等过敏性疾病的治疗。在青少年慢性鼻-鼻窦炎症状基本控制后，尝试使用卡介菌多糖核酸注射液治疗，着重改善患者的体质，以达到巩固疗效、促进痊愈的目的。方法是隔天肌注1次，每次1 ml，连续用1～3个月。卡介菌多糖核酸注射液可增强机体的特异性和非特异性免疫功能，有效地抵抗细菌、病毒等因素对呼吸道黏膜的侵犯，并能阻止后继病理变化的发生。同时，其亦直接作用于效应细胞（如肥大细胞）膜，抑制效应细胞脱颗粒和释放递质，减轻过敏反应[8]。据笔者近2年的临床应用观察和陈建军等的报道，均未见明显的不良反应[9]，有较好的辅助治疗作用，因此不失为一种新的治疗手段。

2.2 手术治疗

不少临床医师主张对慢性鼻-鼻窦炎开展手术治疗，以达到根治的目的。鼻窦手术在近10年来已逐渐由鼻内镜手术方式取代传统的手术方式。鼻内镜手术运用微创手术技术，使慢性鼻-鼻窦炎外科治疗的整体质量显著提高。然而，青少年慢性鼻-鼻窦炎是否需要手术治疗，应以其主观症状为重要参考依据[10]，慎重选择。国内学者韩德民、高志伟等通过回顾鼻内镜手术的实践，得出以下结论：（1）鼻内镜手术是一项新技术，有传统手术方式不可比拟的优势，拓宽了耳鼻咽喉科医师的视野。（2）鼻内镜手术至今仍未彻底地解决鼻息肉和慢性鼻-鼻窦炎的根治问题，相当部分患者术后复发，故手术仅是一种辅助性治疗手段。（3）不应无原则地扩大手术适应证范围。（4）必须正视手术的并发症。（5）手术的质量有赖于手术设备之优劣和术者的熟练程度[11～13]。国外的综合研究表明，鼻内镜手术术后复发需再次手术者比例较高[14]。所以，对恢复鼻窦引流通畅即为治愈慢性鼻-鼻窦炎的理解是片面的。青少年的鼻骨、上颌骨和颅底骨等还在发育中，且手术存在发生并发症的危险，故除非经过3个月以上规范治疗无效或有鼻息肉及其他并发症，否则尽量不做手术。若实施手术，术后仍应继续全身和局部治疗1～3个月。除此之外，为青少年慢性鼻-鼻窦炎患者实施手术，还应注重父母对孩子的态度、地区及教育水平差异等因素[10]。

青少年慢性鼻-鼻窦炎对青少年的生长发育、智力发展、非智力因素形成等影响较大，可直接导致其学习成效降低，这需要引起社会、家长和教师的重视。青少年慢性鼻-鼻窦炎的诊断要注意与慢性鼻炎区别，症状较为顽固者，应考虑做相关的辅助检查。笔者主张对青少年慢性鼻-鼻窦炎患者实施综合治疗，以缩短疗程。

青少年慢性鼻-鼻窦炎在诊断、治疗等方面还有许多问题值得探讨，作为耳鼻咽喉科医师，必须具有理性的思维和宽广的视野。

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1671-1246（2010）14-0142-03