12例误诊为急性阑尾炎病例分析

郜青山

急性阑尾炎是外科常见急腹症之一，文献报道误诊率为4.5%～5.6%［1］。我院2008年1月至2009年12月收住189例急性阑尾炎进行了回顾性分析，被误诊为急性阑尾炎12例，误诊率6.3%，现将误诊情况分析如下。

1 临床资料

误诊病例12例中，回盲部肠结核1例;急性肠系膜淋巴结炎3例;肠系膜血管栓塞2例;胃溃疡穿孔1例;急性坏疽性胆囊炎1例;右侧输卵管扭转坏死2例;左侧中段输卵管炎并脓肿1例;肾周感染1例。其中胃溃疡穿孔术中改上腹正中切口，急性坏疽性胆囊炎术中改右肋缘下切口，除1例肠系膜血管栓塞并全小肠坏死患者放弃治疗出院外，余10例误诊病例均治愈出院。

2 讨论

2.1 误诊原因探讨 在阑尾炎误诊病例中，虽然有些疾病如梅克尔憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎等，在术前与阑尾炎鉴别确实比较困难，但是大部分误诊患者是有教训可取的。总结本组12例误诊，探讨误诊原因如下:①询问病史及体格检查的草率。在临床实际工作中往往认为阑尾炎的诊断比较简单，因而询问病史不详细、体检马虎，导致重要病史与体征的漏诊，或者片面地注重某一体征，如腰大肌试验、闭孔内肌试验、麦氏点压痛反跳痛等。如胃十二指肠溃疡穿孔的患者，穿孔前以上腹部疼痛为主，穿孔后由于消化液沿升结肠旁沟降到右下腹，在消化液和胃内容物的刺激下，出现典型的转移性右下腹疼痛症状，极易误诊为急性阑尾炎;②对急性阑尾炎的病理特征认识不足。急性阑尾炎的发生和发展有一个腔内梗阻致器官感染的过程，因而急性阑尾炎的急腹痛是特征性的转移疼痛，而不是疼痛的扩散，此过程有一个时限，一般在6～36 h［1］。所以在数十分钟内即从中上腹转移至右下腹疼痛，由急性阑尾炎引起的可能性极小。本组1例胃溃疡穿孔、1例急性坏疽性胆囊炎的腹痛转移时间均在6 h内。另1例肠系膜血管部分栓塞只在3 h内;③过分依赖辅助检查。1例胃溃疡穿孔未见膈下游离气体，3例妇科疾病腹部彩超未见异常，没有注意辅助检查的假阴性可能，以致误诊;④临床经验不足导致误诊。本组病例的经治医生基本上是年轻的住院医师，临床经验不足，因而不能很好的综合分析资料进行较为客观的鉴别诊断，导致误诊和误行手术。本组3例急性肠系膜淋巴结炎均为10～12岁起病前均有上呼吸道感染病史，另1例回盲部结核有肺结核病史、并且体质欠佳;⑤医生疲劳性工作也是导致误诊原因之一。普外科病例大多是急诊病例，没有明确的时间规律，值班倒班医生少，都是24 h在科室，休息时间少、没规律，疲劳性和长期高压的心理使在工作中容易出现纰漏，在疾病的诊治中草率或依赖门诊诊断。本组有2例妇科疾病都是下半夜被送诊而导致误诊。

2.2 降低误诊的几点体会 临床不典型急性阑尾炎约占20%，需要明确;被误诊为急性阑尾炎而手术治疗的约占30%，需要避免［2］。另外由于阑尾位置可有肝下、盆腔、左下腹等变异［3］，因此降低阑尾炎误诊需要有扎实的理论基础和丰富的临床经验。①详细的病史询问、全面细致的体检、合理的手术指征是减少误诊的基础。急性阑尾炎虽是常见病、多发病，但即使是在医学发展的今天，仍然依靠病史、体征、相关辅检等作为诊断依据。体检中不要忽视结肠充气试验、闭孔内肌试验、腰大肌试验、直肠指诊等辅助体检。对于老年人、小孩、孕妇及临床不典型者，应注意动态观察病情变化，必要时请专科医生会诊，以免误诊或漏诊。本组病例基本上都或多或少存在病史片面、体检不细致不全面的情况。例如本组3例急性肠系膜淋巴结炎、1例肠结核均有特征性腹痛，经治医生对此没有引起足够的重视和鉴别，给患者带来手术的痛苦和经济负担。另外必须注意的一点，对于诊断尚有疑虑的患者，手术时以探查切口为恰当，以免术中修正诊断时改变手术方案所带来的不良后果。这方面的教训是深刻的;②注意女性急腹症的鉴别。应充分考虑女性腹部生理、病理、解剖特点，详细了解月经的时间;详细询问腹痛情况、既往病史、婚育史;可疑病例必须行下腹部超声辅检，请妇科会诊以鉴别妇科疾病。本组3例妇科疾病误诊，如果术前请妇科会诊是可以明确诊断;③合理安排年轻住院医生休息。科主任应协调好上下级医师关系，合理安排休息及调节疏通心理压力，让年轻住院医生有时间休息、学习总结，好以良好心理生理状况投入工作中。

［1］董雨亭，段志泉.腹部外科诊疗借鉴.辽宁科学技术出版社，1989:141-143.

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社，2000:1142-1156.

［3］张启瑜，钱礼.腹部外科学.人民卫生出版社，2006:401-429.