256例应用植物来源抗肿瘤药化疗的肿瘤患者感染发生情况调查与分析

2010-08-15王鸿梅谢桓李军

中国实用医药 2010年21期

王鸿梅谢桓李军

感染性疾病是癌症患者重要的死亡原因［1］。恶性肿瘤本身及抗肿瘤治疗措施均是造成患者严重或反复感染的原因，控制感染对恶性肿瘤患者的治疗至关重要。2008年12月至2009年6月，我们回顾性分析了2007年12月至2008年12月在我院应用植物来源抗肿瘤药物化疗的256例肿瘤患者的临床资料，分析其感染发生情况及危险因素。现报告如下。

1 资料分析

256 例患者，男130例，女126例;年龄(56.76±5.4)岁。其中肺癌68例、乳腺癌46例、淋巴瘤26例、胃癌24例、卵巢癌23例、食管癌12例、ALL 9例、AML 8例、大肠癌7例、骨髓瘤6例、盆腔癌2例、其他肿瘤25例。均接受化疗，排除放疗兼化疗同时进行者。骨髓抑制程度Ⅰ度55例，Ⅱ度53例，Ⅲ度32例，Ⅳ度17例。

本组共有143例(55.8%)患者发生感染。其中男75例(57.7%)、女68例(54.0%)。按感染发生率由高到低依次为骨髓瘤(5例，83.3%)、AML(6例，75%)、ALL(6例，66.6%)、肺癌(23 例，33.8%)、胃癌(7 例，29.2%)、卵巢癌(5例，21.7%)、乳腺癌(10例，21.6%)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制患者中分别有5、10、10、13例发生感染，感染率依次为9.1%、18.9%、31.3%、76.5%，由Fisher确切概率法得 P＜0.001，具有统计学意义。可认为骨髓抑制的程度不同其感染率不同，即随骨髓抑制的程度增高，其感染率增大。感染发生部位为肺83例(58.0%)、胃肠道20例(14.0%)、泌尿系统9例(6.3%)、口腔4例(2.8%)、其他27例(18.9%)。

143 例感染者中，进行病原微生物检查67例，送检率为46.9%，略低于国家卫生部规定≥50.0%。其中血培养阳性8例(铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌)，咽拭子培养阳性25例及痰培养阳性17例(铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌)，尿培养阳性3例(大肠埃希菌、肠球菌)，大便培养阳性7例(大肠埃希菌、产气肠杆菌、曲霉菌)。G-杆菌大多对哌拉西林、第三代头孢菌素和氨基糖苷类等抗生素敏感;G+菌大多对头孢菌素类、喹诺酮类和万古霉素等抗生素敏感;真菌对三唑类(氟康唑)等抗真菌药物敏感。

2 讨论

2.1 应用植物来源抗肿瘤药化疗的肿瘤患者感染情况根据调查:应用植物来源抗肿瘤药化疗的肿瘤患者感染率为55.8%，感染发生率最高的肿瘤分别为骨髓瘤、AML、ALL，感染发生率依次为83.3%、75.0%、66.6%，这与文献资料一致［2］。即应用植物来源抗肿瘤药化疗的患者发生感染的机率与肿瘤患者的感染发生率基本一致。多发性骨髓瘤患者的感染发生率最高，主要原因是肿瘤浸润骨髓往往引起粒细胞数量减少及吞噬功能损伤，因此对吞噬病原体杀灭能力降低，从而增加了感染发生的机会。感染发生男女比例为1.1:1，男性感染发生率高于女性，感染最易发的部位是肺部和胃肠道，分别占58.0%和14.0%。出现Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制的患者其感染发生率明显高于无严重骨髓抑制的患者，严重威胁着患者的生命和生存质量。由于肿瘤长期慢性消耗及化疗药物的作用，导致患者自身免疫功能低下，降低了机体的抵抗力和防御功能，使病原菌入侵的机会明显增加，发生感染的机率大大增加。化疗后骨髓抑制期长，白细胞下降幅度大，持续减少时间长，免疫力进一步降低易引起感染。

应用植物来源抗肿瘤药化疗的肿瘤患者最易发生肺部感染(58.0%)，这与国内报道相一致［2］，其次为胃肠道感染和尿路感染。植物来源抗肿瘤药对呼吸道纤毛黏液等细菌清除系统均有破坏作用，加之呼吸道与外界环境直接相通，病原体容易通过空气飞沫传播而使肺部成为最易受感染的部位。其次是胃肠道感染，其致病菌为细菌、病毒及真菌等。陪护探视人员及医务人员中有带菌者频繁走动造成传染，加之患者长期住院接触病源微生物污染的水龙头、门把手、餐具等，未经洗手接触食品而导致感染，此外抗菌药物的应用有时造成菌群失调也造成感染。再次是泌尿系感染，主要原因是:由于长期住院、导尿操作、尿路特殊的组织学特点，当黏膜损伤时，大肠杆菌依靠其与宿主上皮细胞或红细胞表面的甘露糖结合，侵入人体的泌尿系统而发生感染。

2.2 感染因素分析恶性肿瘤患者是感染的高发人群。肿瘤患者发生感染的危险因素较复杂［3］，主要有老年患者、免疫功能低下、伴发基础疾病、各种插管滞留、进行放化疗并发白细胞减少以及手术治疗等，再者，某些肿瘤患者入院时已存在院前感染。因此我们要根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大程度地提高治疗率和改善生存质量这一原则:①对多数患者入院后即应用不同的中西药增强免疫力、辅助抗肿瘤治疗;②合并糖尿病、肝炎的患者，在抗感染治疗同时积极治疗基础疾病，如控制血糖、保护肝功能等;③放化疗患者予以加强肠内外营养支持;④利用好激素这把双刃剑，可以改善晚期肿瘤患者厌食、乏力，还可辅助止吐、止痛、退热，又具有抗炎、免疫抑制的作用。

2.3 病原微生物及敏感抗菌药物《抗菌药物临床应用指导原则》强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物”是合理用药的关键所在，增加细菌培养和药敏实验数量是提高临床抗感染疗效的根本，对减少盲目用药，为临床合理选择抗菌药提供明确指导，能提高疗效，同时还能避免耐药菌的产生。病原学送检可调查结果显示，咽拭子及痰培养出的病原菌占总病原菌的62.6%，其余标本检出的病原菌仅占37.4%，也提示呼吸道较易发生感染;咽拭子及痰培养出的多种条件致病菌，依次为真菌(以白色念珠菌为主，占真菌的5.56%)、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。呼吸道感染不仅有外源性感染，也有内源性感染，当患者免疫功能低下或者菌群失调时，这些条件致病菌便成了主要致病菌，是培养出多种条件致病菌的原因。下呼吸道感染病原菌与患者自身口咽部定植菌有高度同源性，而肠道菌群是口腔革兰阴性杆菌的主要来源，即肠道细菌逆向移行和易位;而化疗药物、激素、抗菌药物的应用，导致黏膜屏障受损，口腔、胃肠道内外环境改变，细菌增殖活跃、菌群失调，易发生感染，且以真菌感染多见，美国疾病控制中心报道，大剂量化疗5%～20%的患者并发真菌感染，因此临床医师不能仅凭经验用药，应当提高病原学的送检率，根据病原菌药敏结果选用合适的抗菌药物，尽量避免菌群失调和二重感染。

2.4 存在问题与建议

2.4.1 临床医生应树立强烈的病原学观念目前临床上病原微生物检查送检率较低，临床多数医生仍是以经验用药为主，这主要是由于目前细菌培养及药敏试验需要花费一定的时间与费用，同时医生与患者对病原学送检认识不足，建议对医护人员加强业务培训，提高其认识，从而提高病原微生物检查送检率。

2.4.2 标本的留取及培养标本留取不规范，培养技术不严格，培养及药敏结果尚未结合患者临床表现予以科学评价。临床医师必须提高确诊细菌及其他致病微生物所致感染的能力，并能依据患者的临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染可能。