腰椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突出症36例

苏永雄

椎间盘镜下腰椎间盘摘除术是近年来出现的脊柱微创术式之一，本术式能较好地解除突出椎间盘对神经根的压迫，且创伤小，患者术后恢复快，因此被越来越多的骨科医生和患者所接受。笔者所在科室自2007年5月至2009年2月运用该手术治疗腰椎间盘突出症患者36例，取得了满意的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例中，男20例，女16例;年龄23～70岁，平均(47.6±18.5)岁，病程3个月～6年，平均(27.5±12.3)个月。突出间隙:L4/L527例，L5/S1 13例，单间隙突出者32例，双间隙突出者4例，合并侧隐窝狭窄11例。所有患者均有腰椎间盘突出症典型临床症状、体征:腰痛伴有下肢放射性疼痛或(和)麻胀痛，直腿抬高试验阳性，拇趾背伸力下降或(和)跖屈力下降，均经腰椎CT或 MRI检查证实。

1.2 治疗方法 术前按普通腰椎间盘患者术前准备处理，术前3 d用75%酒精消毒的无菌单包腰，术前晚洗肠，术前30 min应用广谱抗生素静脉推注。采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者俯卧于双轨托架上，腹部悬空，常规消毒铺巾。定位针定位手术椎间隙，从棘突中线向患侧旁开1.5 cm处插入直达椎板，C臂X线机常规监视下，以导针为中心做长约一横指(1.6 cm)的纵形切口，切开皮肤及腰背筋膜，插入套管扩张器，扩张椎旁肌，建立工作通道，固定后再次C臂X线机常规透视确定手术椎板间隙，插入内窥镜，镜下清除通道内软组织，完成椎板开窗、黄韧带切除及内侧关节突切除，神经根管扩大，显露神经根硬膜囊、椎间盘，若为游离髓核，用髓核钳取出髓核，否则切开椎间盘纤维环，再摘除髓核。探查确认马尾、神经根彻底松解减压，生理盐水反复加压冲洗手术间隙，将残留的髓核、骨屑及积血冲出，退出内窥镜及扩张器，胶片一张引流，缝合筋膜和皮肤。如果中央型腰椎间盘突出伴双下肢麻痛患者，以同样方法在另一侧做椎间盘髓核摘除和马尾神经根减压。术后常规静脉滴注甘露醇125 ml及地塞米松5 mg，常规静滴抗生素，2次/d，连续3 d;术后第1天拔除引流管，术后第2天开始直腿抬高锻炼，第3天始行腰背肌功能锻炼，5 d后下床活动，1周后出院，10 d切口拆线，3个月内不做重体力劳动。

1.3 疗效标准 疗效评定参照1994年中华骨科学会脊柱外科组制定的手术疗效标准，优:术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复并恢复原工作生活;良:术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原工作生活;差:治疗无效或加重，有关体征无改善。

2 结果

本组36例，优22例，良11例，优良率达91.67%，椎间隙感染1例，3个月后开放手术减压，清除椎间隙的肉芽组织后痊愈;因定位错误与出血各1例，均转开放手术后痊愈。术后均未发生脑脊液漏等并发症。

3 讨论

椎间盘镜手术系统是目前世界上脊柱外科微创技术发展方向，其优越性已为众多国内外骨科医师所肯定，也逐渐为广大患者接受。腰椎间盘镜是显微内窥镜监视下微创器械进入椎管内，不仅对病变椎间盘直接切除，而且可同时行神经管扩大，继承了传统手术长处是其不同于以往微创手术的突出优点，从而扩大了手术适应证。但正确掌握手术适应证及熟练手术操作技巧是保证其疗效的关键因素。腰椎间盘镜手术系统是将传统的髓核摘除术内窥镜化和微创化，其适应证与传统的扩大开窗手术相似，主要包括［1］:①各种类型的腰椎间盘突出症，症状严重，经严格保守治疗3个月以上无效或反复发作者，包括突出型，脱出型和游离型，单节段后外侧型腰椎间盘突出症为最佳适应证;②有明显神经根受压症状，产生神经根功能缺损者;③合并侧隐窝或神经根管狭窄者。但对于下列情况应慎用或不宜采用［2］:①中央型以及极外侧型突出，因手术视野限制操作困难;②年龄偏大，小关节增生严重椎板间隙狭窄明显;③中央型椎管狭窄或神经根出口狭窄;④椎间盘突出已完全钙化;⑤多节段椎管狭窄;⑥开放手术或椎管内反复注药后复发者。尤其是对于中央管严重狭窄的病例应选开放手术，不能以完成腔镜微创手术为目的，不考虑后果勉强为之，致使手术难度过大，时间过长，往往导致误伤，反而对患者造成额外的创伤［3］。

临床体会到剥离黄韧带是本手术的难点，如操作不当，极易引起硬脊膜破裂。尤其是对于初学者，往往易损伤硬脊膜及硬膜外静脉丛，造成难以控制的出血。手术中可先用刮匙左右方向剥离椎板下缘黄韧带起点，提起黄韧带时观察黄韧带与硬脊膜有无粘连，如存在粘连，必须完全分离粘连后才能剥离黄韧带。还体会到术中有效松解和保护神经根是提高疗效的关键。松解神经根应从粘连相对较轻的部分入手，逐渐松解，伴有神经根管狭窄者需扩大神经根管，有效解除神经根卡压因素，扩大神经根管以使神经根能在神经剥离器下自由移动为标准。

［1］黄东升，李春海，刘尚礼，等.腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，2001，11(5):266-268.

［2］陆禹严，黄德征，李春.腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症187例报告.微创医学，2008，3(2):151-152.

［3］郑民华.微创外科发展的几点思考.中国微创外科杂志，2006，6(5):321-322.