微创治疗高血压性脑出血40例临床分析

王继庆

高血压脑出血是常见病、多发病，起病急、病情进展快。由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高，导致高病死率、自残率［1］。2007～2009年我科应用微创穿刺血肿清除术治疗重型高血压小脑出血40例，效果满意，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例高血压脑出血患者，男18例，女22例，年龄35～84岁，平均58岁。其中≤40岁4例，41～59岁16例，60～79岁17例，80岁以上3例。既往患有高血压病史33例。术前意识状态评定［2］:I级3例，Ⅱ级7例，Ⅲ级11例，Ⅳ级6例，V级3例。格拉斯哥昏迷评分:轻型13～14分4例，中等9～12分20例，重型3～8分16例。全部病例均经头颅CT明确诊断，且均为幕上出血＞30ml，均为初次发病。本组患者自发病至手术时间为4h至8d。

1.2 手术方法 患者均给予脱水、降颅压、控制血压、保护脑组织等保守治疗。予以经颅骨微创引流术。手术方法:采用陈氏筛板定位尺定位、CT直视下三维定位、画头皮弧线法定位等方法相互印证，同时避开头皮、颅骨、脑膜及脑皮层之主要血管、各静脉窦、重要功能区。根据血肿深度选用合适长度的穿刺针。术前剃去头发，手术区域常规消毒、局麻后电钻驱动YL-1型一次性颅内血肿穿刺针经头皮颅骨钻孔，钻透骨板后，换用钝头塑料针芯缓慢穿刺至血肿边缘进行抽吸。抽吸液态血肿完毕后再将穿刺针进入血肿中心，插入血肿粉碎针，配血肿冲洗液(冰生理盐水500ml、肝素1.25万U、透明质酸酶1500U、尿激酶1万U)用适当力度快速推注冲洗液于血肿内，4～5ml/次，直至冲洗液肉眼观察基本清澈，再注人血肿液化剂(生理盐水4ml、肝素1.5万U、尿激酶1万U、透明质酸酶1500U)至残留血肿中心，夹闭引流管至4h后开放。无菌敷料加压包扎，外戴头套，结束操作。脑出血破人脑室病例中有5例采用双针引流，余35例采用单针引流，手术时间单针在30rain左右，双针在1h左右。

2 结果

40例患者中3例死亡。术后神志转清18例，术前深昏迷、术后昏迷程度变浅14例，意识无明显变化的7例。

3 讨论

高血压性脑出血多发生于长期患有高血压脑动脉硬化症的中老年，多见于50～60岁的患者，病死率、致残率为各种脑血管患者的首位。脑出血6h后血肿周围发生水肿，逐渐加剧，血肿压迫时间越长，病死率、病残率就越高［3］，血肿释放凝血酶是导致脑水肿的重要原因，及早清除血肿，可解除血肿压迫，减少凝血酶等对神经元的毒性作用，改善血肿周边区域脑组织的供血及代谢。传统的手术方式是开颅清除血肿，但这些患者常并发有心、肝、肾等器官血管性病变，往往不能耐受全麻开颅术;而内科保守治疗由于出血量大，一般效果极差，微创颅内血肿清除术的最大优点是应用液态正压粉碎血肿，可全方位高效能地液化碎吸血肿，使血肿清除率大大提高。①手术操作不受年龄和重要脏器功能限制，尤其高龄患者家属易于接受;②只需局麻，操作迅速，30min内完成操作，即可清除部分血肿，降低颅内压，术后经血肿液化技术分次清除血肿，2～3d大部分患者血肿大部分清除;③不易损伤血管和脑组织，不会因抽吸及引流过多造成颅内局部负压而再出血;④易固定，密闭性好，无脑脊液漏;不易造成颅内感染;手术的时机选择关于穿刺时机，有主张在急性期(6～24h)，亦有主张在亚急性期(2～7d)，前者认为血肿压迫3 d以上即可造成严重的不可逆性神经损害，后者认为急性期内病情不稳定，血压波动性大，出血还未完全停止，可诱发再出血，且早期血凝块尚未溶解，不易抽出［4］。本组病例大部分在4h～8d内，意识清醒患者我们一般在出血6d后再手术，可减少手术引发再出血及医疗纠纷。昏迷患者尽早做微创清除术清除颅内血肿，减轻血肿对深部脑组织的压迫及血块降解产物对脑组织的毒性作用，从而提高救治成功率。

总之，在微创手术治疗高血压脑出血时，把握好手术时机、选择适合的手术方式，是治疗高血压脑出血是一种安全、可靠、有效的手术方法。

［1］CT定位微创治疗高血压脑出血95例疗效分析.中国医药导报，20O8，5(25):39，41.

［2］郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管病治疗专家文集.沈阳:沈阳出版社，1995:232-234.

［3］李冬贤.108例高血压性脑出血术后护理.实用诊断与治疗杂志，2006，20(5):341.

［4］李宁，李爱民，刘希光.高血压脑出血微创治疗后再出血的临床分析.中国临床神经外科杂志，2007，8:474-476.