原发性闭角型青光眼急性发作期手术时机的探讨

刘玉霞

PACG患者的急性发作期，眼压急剧升高，应做急诊全力抢救以期在最短时间内控制眼压减少对视功能的损害，尽快使房角开放以免防止房角形成永久性粘连。尽管应用各种抗青光眼药物治疗眼压仍不降，治疗3d眼压仍持续在40～50 mmHg。为避免视功能进一步损害，应考虑手术治疗。由于此时房角多已粘连丧失功能，应做眼外引流术。我院在2007年1月至2010年1月期间发生的PACG患者42例报告如下。

1 临床资料

PACG急性发作患者36例38只眼，其中男9例9只眼，女27例29只眼。慢性PACG患者急性发作者6例，其中男2例2只眼，女4例4只眼。入院后首先降低眼压，常常是促进房水引流，抑制房水生成和高渗脱水剂三种手段联合应用，用缩瞳剂和抗炎药物保护房角，及时应用保护视神经药物。局部给予2%毛果云香碱溶液缩小瞳孔，每15min一次，共1～2 h，然后改1～3h一次，直至眼压下降。同时配合其他药物，0.25%噻吗洛尔眼药水2次/d，抑制房水生成降低眼压，妥布霉素地塞米松及双氯芬酸钠点眼减轻虹膜炎症反应及充血，全身应用高渗剂20%甘露醇及口服碳酸酐酶抑制剂尼目克司50mg，2次/d。治疗72h后眼压有34例患者眼压降至20 mmHg左右。药物维持治疗1周后行小梁切除术。有8例患者药物治疗后眼压仍持续在50mmHg左右，给予甘露醇后行小梁切除术。

1.1 手术方法 上述患者均行小梁切除术，术前尽可能地停用抗青光眼药物，应用皮质类固醇及非甾体消炎药减轻局部炎症细胞浸润及充血反应。有6例患者由于年轻或结膜筋膜较厚或充血重术中应用抗代谢药物丝裂霉素-C，均做以穹窿为基底的结膜瓣，术后常规球结膜下注射庆大霉素2mg+地塞米松0.5ml，术后用妥布霉素地塞米松及双氯芬酸钠点眼抗炎治疗，常规散瞳。术后进行眼球按摩防止术后滤过通道瘢痕化。

1.2 结果 8例患者在PACG发作3d后眼压仍控制不好急行手术治疗术后炎症反应重，均并发反应性虹膜睫状体炎，并发前房出血2例。在PACG急性发作眼压下降，稳定一周后行小梁切除术术后的反应轻，效果好。最常见的并发症是术后浅前房。

1.3 分析探讨 PACG的急性发作期有典型的临床症状和体征，发病急，患者反应强烈，短时间内对眼部损害重，并可导致不可逆性损害，是眼科常见的急诊。治疗首先降低眼压，促房水引流，减少房水生成和高渗脱水三种药物联合应用。其次用缩瞳剂保护房角和保护视神经药物。如果发作眼充血明显，甚至前房有纤维素性渗出，可应用皮质类固醇制剂，有利于反应性炎症的消退和减轻房角组织的炎性水肿，有利于房水引流减少永久性粘连的发生。慢性闭角型青光眼小梁功能已有损害，2%毛果芸香碱每日4次滴眼，可减少房水流出阻力，降低眼压，减少视神经的损伤。手术前眼压控制良好，用药后瞳孔缩小者术后反应轻，视力恢复好，手术效果好，眼压控制理想。手术前眼压控制不理想，眼部组织水肿充血剧烈的情况下施行手术术后炎症反应重，并发症多，主要是反应性虹膜睫状体炎，滤过泡也容易纤维瘢痕化，术后效果差。原则上，为避免手术后过重的前房反应和结膜瘢痕化，滤过手术不在发作期施行，但对于难以控制的高眼压例外。长时间的过高眼压使眼内许多结构严重受损，不能因为强调眼压平稳对手术的安全性而延误治疗，应紧急救治。对虹膜萎缩和瞳孔固定散大的急性发作眼，滤过性手术以虹膜嵌顿术为好，术前术后加强皮质类固醇激素的应用，可减少手术的失败。所以手术时机的选择应以眼压平稳及眼部炎症反应减轻后手术效果好。

［1］刘家琦，等.闭角型青光眼.实用眼科学.人民卫生出版社.

［2］李美玉.青光眼学.人民卫生出版社.

［3］王宁利.原发性慢性闭角型青光眼.