早期乳腺癌保乳手术治疗的临床分析

钟坚

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，近年来我国乳腺癌的发病率呈明显上升趋势，且趋于年轻化。既往治疗方式以乳腺癌根治术为主，术后乳房的缺如对女性患者造成严重伤害。随着对乳腺癌生物学行为的深入研究，“有效的最小治疗”逐步取代了“可耐受的最大治疗”，使乳腺癌治疗更趋向人性化和个体化。外科治疗为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，保乳手术已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌手术的首选术式［1］。我院自2000年1月至2009年12月，收治乳腺癌患者共498例，对其中的51例(10.2%)0、Ⅰ、Ⅱ期乳癌患者行保乳综合治疗方法，现将其近期疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2000年1月至2006年12月采用保乳手术治疗的原发性乳腺癌51例，均为女性，年龄22～64岁，平均41.5岁。肿瘤直径0.6～3.0 cm，经触诊、B超和钼靶检查，临床确定肿瘤为单发。本组患者均要求保留乳房。术后均行辅助放疗加化疗，激素受体阳性者口服三苯氧胺3～5年。

1.2 手术方法 本组中，行局部广泛切除加腋淋巴结清除治疗者34例，行象限切除加腋淋巴结清除治疗者17例;局部广泛切除是指切缘距瘤缘2～3 cm，象限切除是指将肿瘤所在象限的全部乳腺组织切除。术中冷冻切片检查到切缘镜下阴性，检查6～12点。术中切缘冷冻切片检查如阳性，则再扩大切除至切缘阴性为止。腋淋巴结清除数平均16枚。

1.3 放疗和化疗方法 所有患者均于术后2～4周开始行放射治疗，放疗设备使用西门子直线加速器，常规照射胸壁野，剂量为DT50Gy/5～6W。化疗方案采用CAF或CMF方案。4周为1疗程，共6个疗程。

2 结果

2.1 病理检查 全组51例，术后病理检查切缘均阴性，均行保乳根治术;淋巴结转移8例，转移数在1～3枚，转移率15.7%。病理类型:浸润性导管癌28例，导管内癌10例，小叶原位癌5例，导管内乳头状瘤恶变4例，粘液癌3例，乳头状腺癌1例。ER阳性者17例，PR阳性者15例，ER及PR均阳性者13例。

2.2 生存状况 本组随访3～84个月，平均50个月，无1例局部复发，未见明显放射反应，胸片均无明显放射性肺纤维化改变，但有1例患者术后半年原手术疤处出现3个结节样物，经住院手术切除活检，病理切片证实为肉芽生长，并非复发。所有病例至今均存活。

2.3 保乳外观 47例患者保乳术后乳房外形丰满，乳头端正，双侧乳房对称性尚可，无活动受限，对保乳外观很满意。2例皮肤有放疗后色素沉着，患乳略变硬。1例患侧上臂内侧轻度肿胀，无其他不适，1例因手术疤痕明显外观有所影响，但无需再次手术治疗。

3 讨论

早期乳腺癌的保乳综合治疗与切除乳房的根治术有着相同的疗效，在得到良好外观效果的同时，既不降低远期生存率，也不增加局部复发率［2］。因此，保乳手术成为乳腺癌特别是早期乳腺癌首选的治疗方式［3］。笔者通过对25例乳腺癌保乳手术临床疗效的观察，对早期乳腺癌实施包括肿瘤在内的乳腺象限或区段组织的局部切除、并行腋淋巴结清扫术，不仅可以有效清除癌肿、防止癌变组织的残留和复发，还能最大程度的保留较多乳腺组织，较好的维持了乳房的生理外观，大大提高了患者的满意度和对术后放疗和化疗的依从性。研究表明，对多灶性乳腺癌行保乳手术与全乳切除手术的远期预后无明显差异，但局部复发率较高［4］，要保证局部不复发，作者体会最为重要的是乳腺切缘阴性。不要为保乳而缩小切除范围，作者在手术中距肿瘤2.0cm以上作切缘，术中冰冻若为阳性，再切2.0～3.0cm乳腺组织，若仍为阳性则放弃保乳手术，改作象限切除或改良根治术。腋淋巴结的清扫对局部复发的控制也至关重要。本组中所有患者均行腋淋巴结清扫术［5］。同时，术后坚持规范化治疗，严格掌握术后放疗的照射范围和剂量，并认真落实随访制度，大大提高了患者对术后治疗的依从性，进一步减少了术后复发率。对腋窝淋巴结实施清扫手术，可以有效防止癌肿的转移，但容易引发并发症，如上肢麻木、疼痛、活动受限和水肿等。术者在清扫腋窝淋巴结时，应用脂肪溶解液，使得腋窝神经、血管、淋巴管及淋巴结清晰直观，既减少了出血，缩短了清扫时间，也有效地防止了上述并发症的发生［6］。腋窝淋巴结活检技术是确诊有无腋淋巴结转移的有效手段，可以有效避免不必要的腋淋巴结清扫手术，使患者免受更大的痛苦，也减少了并发症的发生机会。

总之，通过对51例早期乳腺癌患者成功实施保乳手术的切身实践和疗效观察，更加增进了对早期乳腺癌保乳治疗前景的认识。由于传统术式导致乳房缺失，不但丧失了重要的性征器官，还在患者胸部留下一道很长的瘢痕，严重影响患者的社会回归能力和社交活动，个别情况还会因此影响婚姻和家庭。保乳手术则可以避免上述问题而明显提高了患者的生活质量，深受患者欢迎。因此，保乳手术将会成为今后的发展趋势，会被越来越多的医生和患者所接受。

［1］张保宁，张慧明.我国乳腺癌保乳手术应注意的几个问题.中华医学杂志，2008，88(2):73-76.

［2］贾光伟.25例早期乳腺癌患者保乳手术临床疗效.中国慢性病预防与控制，2009，17(3):321.

［3］张保宁.乳腺外科100年.中华肿瘤杂志，2003，25(6):618-621.

［4］沈镇宙，沈坤炜.乳腺外科治疗的现状和展望.中国实用外科杂志，1999，19(1):44-45.

［5］杨丽萍，樊帆，吴毓东.36例早期乳腺癌保乳治疗临床分析.实用中西医结合临床，2008，8(6):39-41.

［6］李瑞华，陈小伍，肖敬东，等.脂肪溶解液在乳腺癌淋巴结清除术中的应用.中华肿瘤防治杂志，2008，15(19):1497-1499.