乳腺癌术后切口并发症防治体会

毛敬海

乳腺癌根治术由于需切除一部分皮肤和皮下组织分离广泛的特点，切口并发症发生率较高，处理不当不仅给患者造成精神和肉体极大痛苦，而且影响及时进行化疗和放疗等后续综合治疗。我院从2006～2009年间共施行女性乳腺癌根治术182例，发生切口并发症有53例，发生率为34.3%。下面回顾性分析井发症发生的原因及提出预防和治疗的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者年龄34～63岁，平均44岁，改良根治术Auchincloss术式162例，改良根治术Patey式20例。纵向梭形切口80例，斜横向梭形切口102例。并发症中皮缘坏死20例，占37.7%;皮下积液33例，占62.2%;坏死和积液并存30例，占总数56.6%。4年间前3年共手术110例，切口并发症44例，平均发生率40%(44/110);后1年手术72例，切口并发症9例，发生率12.5%(9/72)。

1.2 方法和结果 皮肤坏死20例中，有16例切口边缘皮肤小范围坏死主要靠换药治疗，愈合时间7～14 d，平均10 d;有4例坏死范围较大，其中1例剪除坏死组织、换药处理后愈合，1例作二期缝合，2例需作游离植皮;皮下积液33例，均经穿刺2～6次积液消失。

2 讨论

2.1 皮瓣坏死原因与防治 皮瓣坏死是乳腺癌根治术最常见的并发症，多发生于切口中部一侧或两侧的皮缘，坏死范围多在1.0 cm以内。皮肤坏死与下列因素有关:乳腺癌根治术游离皮瓣将其皮下动静脉直接切断致使皮瓣血循环不良，这是导致皮瓣坏死的根本原因;手术前皮瓣设计不当，张力过大;手术中电刀和血管钳使用不当，破坏了皮缘下真皮层毛细血管网;包扎不当，发生局部坏死［1］。针对以上原因，近1年多来我们采取了以下一些措施，使皮肤坏死发生率大为下降，这些措施包括:靠近切口边缘的出血点避免过度电凝止血;尽量避免钳夹皮肤，需用组织钳钳夹作牵引时要夹皮下脂肪组织，用力要轻柔;应尽量选择斜横向切口，这种切口的好处是有比较充足的可利用之皮肤，减轻切口缝合张力，而且愈合后美容效果相对较好，如果缝合时皮瓣充裕，也可以剪除皮缘0.5 cm左右以减少其坏死机会;张力较大的切口适当延长拆线时间，以免伤口裂开;只要引流充分有效，适当加压包扎就可，不必包扎过紧。乳腺癌根治术后皮肤出现坏死如果仅限于切口边缘0.5 cm以内，可以不必作特殊处理，拆线后经换药多能在10 d左右结痂愈合;皮肤坏死范围2 cm左右切除坏死组织后亦可换药处理，但愈合时间较长，如伤口张力不很大，在局麻下将两侧皮瓣稍作少许分离后作二期缝合，能缩短愈合时问。坏死创面超过3 cm的少见，本组仅发生2例，经游离植皮后2周内愈合。

2.2 皮下积液原因与防治 皮下积液是指拔除引流管后皮瓣下出现积液，多发生在锁骨中线外侧区域，表现为胸壁局限性隆起，有波动感。产生积液的主要原因有:创面止血不彻底;创面组织液和淋巴液渗出;引流不畅或拔引流管过早;加压包扎欠妥。第一种原因通过手术中仔细止血、结扎淋巴管、应用生物蛋白胶可以有效地减少积液来源。乳癌根治术创面大，淋巴结清扫范围广，胸部、腋窝的皮瓣和胸部肌肉、腋窝血管之间存在一个较大的间隙，常会积存血液、淋巴液及组织渗出液，为减少积液，除了术中彻底止血，结扎血管外，在进行腋窝淋巴结清扫时腋血管的每个管道无论有无出血，均应进行结扎，这样可以避免因淋巴管漏造成的顽固性积液［2］。还在手术创面应用医用生物蛋白胶，形成胶冻状蛋白膜覆盖于术野，可封闭微小静脉和毛细血管及淋巴管，可止血、减少渗血和渗液、充填缺损［3］。近1年用医用生物蛋白胶后，引流量及引流时间明显缩短，说明应用医用生物蛋白胶可使创面皮肤粘贴紧密，有助于减少创面的渗血、渗液，促进皮瓣和胸壁的愈合。而第二种原因是由于创面范围广泛，皮瓣与胸壁腋窝呈分离状态引致渗透压改变，渗出的组织液和淋巴液只能依靠有效的引流和适当的加压包扎来清除。普通乳胶管管壁太软，负压引流和加压包扎容易压扁而使引流不畅，近年来作者选择带负压吸引球的16号硅胶管作为吸引，其优点是硅胶管管径小且管壁较硬，不易被压扁阻塞。硅胶管剪多个侧孔一般在胸骨旁和腋下各置一条另戳孔引出，缝合切口后用吸引器负吸引，使皮瓣和胸壁、腋窝呈紧贴状态，胸前用纱块、双层棉垫复盖，然后适当加压包扎，不可过紧，以免影响皮瓣血供。以往作者多采用胸带和普通绷带加压包扎，缺点是锁骨下区域往往难以加压，并且容易松脱，以后采用宽弹力绷带加压包扎收到良好的效果。这种宽弹力绷带，具有较好的弹性，包扎幅度大、均匀，而且不影响患者呼吸。拔引流管时间视引流量而定，作者认为每天引量在20 ml以下就可以拔管，拔管后仍需加压包扎，2 d后再打开。皮下积液形成后，少量积液可穿刺抽液后加压包扎，如果积液范围较大，抽液效果不佳，可再切开置管引流。本组均经数次抽吸痊愈。

［1］陈非，梅伟.乳腺癌术后并发症103例分析.中华乳腺病杂志(电子版)，2008，2(3):348-351.

［2］易辛，胡慧，韩彬.乳腺癌术后皮下积液防治对策研究.宁夏医学，2006，21(3):416-417.

［3］郑进方，王海东，刑贻雷，等.纤维蛋白胶在右肝癌切除术中的应用.中国普通外科杂志，2001，10(2):181.