妊娠合并子宫肌瘤临床诊治体会

梁娥

子宫肌瘤合并妊娠的发病串占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～0.5%。肌瘤合并妊娠的实际发病率远较上述数字高，因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。近年来随着超声技术的广泛应用及诊断技术的提高，其检出率明显提高。如何提供孕前咨询服务、医疗指导和实施不同处理方案，是临床医生必须面临的问题。本文对2008年1月至2009年12月收治80例妊娠合并子宫肌瘤患者的资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例，患者年龄21～39岁，平均27.5岁，初产妇70例，经产妇10例。肌瘤发现时间:孕前发现8例，孕期发现40例，剖宫产术中发现32例。

1.2 肌瘤类型和部位 浆膜下子宫肌瘤16例，占20%;肌壁间子宫肌瘤40例，占50%;浆膜下加肌壁间子宫肌瘤14例，占17.5%;黏膜下子宫肌瘤8例，占10%;宫颈肌瘤2例，占2.5%。单发子宫肌瘤50例，占62.5%;多发子宫肌瘤30例，占37.5%。子宫肌瘤最大直径14 cm，最小0.5 cm。

1.3 症状体征 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血、组织水肿、平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热、白细胞计数升高。

1.4 方法 剖宫产75例子宫肌瘤中，同时行肌瘤剔除术70例，其中宫颈肌瘤1例，宫角肌瘤1例，子宫后壁肌瘤1例，形态不规则，靠近骶韧带，2例孕早期二次妊娠发生自然流产后行肌瘤剔除术，5例妊娠合并子宫肌瘤，自然分娩产程顺利。

2 结果

本组70例剖宫产术同时肌瘤剔除术，无一例发生产后出血，产褥感染及子宫复旧不良。取同期70例正常剖宫产组对照，出血量(172±67.57)ml与(161±76.5)ml比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，手术时间(55±16)min与(40±12)min比较，P＞0.05。

3 讨论

3.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断 子宫肌瘤患者通常无临床症状，大多是在孕期产检时超声检查发现，部分病例是在剖宫产时发现子宫肌瘤。只有当子宫肌瘤较大，位于子宫前壁且向浆膜层生长时，才有可能经腹部触诊摸到，但超声检查简便易行，诊断子宫肌瘤有较高的准确性，还可动态观察整个孕期子宫肌瘤的变化。

3.2 妊娠与子宫肌瘤的相互影响 妊娠合并子宫肌瘤列为高危孕妇，除常规产前检查，定期超声每月一次，可以动态了解肌瘤的生长情况，没有症状不必过早干预，子宫肌瘤对妊娠的影响通过肌瘤大小、部位、生长速度不同而异。宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵通过，引起不孕，肌壁间肌瘤突出于宫腔，黏膜下肌瘤占据宫腔，使宫腔变形，宫腔压力增加易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内发育迟缓，影响子宫收缩，导致宫缩乏力和产后出血，同时宫缩不协调或产道梗阻，剖宫产率也相应增加。

3.3 妊娠合并子宫肌瘤的处理 根据妊娠月份、肌瘤大小、临床症状及生长部位等因素而定。妊娠早期如肌瘤直径＞6 cm，可先行流产后剔除子宫肌瘤。妊娠中、晚期的处理，肌瘤直径＜6 cm，无症状者定期产前检查及超声观察肌瘤情况，不必特殊处理，对有症状如早产、感染，尽可能保守治疗。如有下列情况考虑手术:大型子宫肌瘤(直径＞10 cm)有红色退行性变性(超声动态了解肌瘤变化情况)，保守治疗无效或肌瘤短期增长迅速;肌瘤与胎盘位置接近，出现腹痛及阴道流血;肌瘤发生蒂扭转、肌瘤嵌顿、肌瘤继发感染，伴发腹膜炎，保守治疗无效。

3.4 妊娠合并子宫肌瘤分娩期处理 妊娠合并子宫肌瘤如直径＜5 cm，临产后应密切注意胎头下降，宫缩强弱及宫缩协调性，可行阴道试产，对于大肌瘤产程进展不顺利，胎头不下降，考虑有产道梗阻，可考虑剖宫产。妊娠合并子宫肌瘤同时剔除术意义在于:避免短期内再次手术，使患者心理上和生理上得到恢复;肌瘤剔除术后子宫肌瘤更加协调，有利于子宫修复，或减少术后出血及盆腔感染的机会;产后激素水平下降，虽可使肌瘤缩小，但不会完全消失，仍需手术治疗;术中发现一些肌瘤直径＜0.5 cm，采取止血钳钳夹丝线单扎，阻断血液循环，日后肌瘤逐渐萎缩，不必切除，可减少出血，对一些粟粒大小肌瘤应用高频电刀，使其碳化，临床上收到良好的效果。总之，妊娠合并子宫肌瘤实属高危范畴，提高对妊娠各阶段并发症的认识，加强孕期监测管理，是妥善处理妊娠合并子宫肌瘤之关键。

［1］李巨.产科理论与手术.沈阳:辽宁科学技术出版社，1998:805-809.

［2］Ehigiegba AE，Selo-Ojeme DO.Myomectomy in pregnancy:incarcer-ated pedunculated fibroid in an umbilical hernia sac.Int J Clin Pract，1999，53:80.