可膨胀水凝胶弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的临床护理

王红艳

可膨胀水凝胶弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的临床护理

王红艳

目的 探讨可膨胀水凝胶弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的安全性及临床护理。方法对24例28个动脉瘤进行了栓塞治疗，其中23个动脉瘤使用水凝胶弹簧圈栓塞，根据个体情况制定护理措施。结果完全致密栓塞20个，瘤颈残留6个，部分栓塞2个。栓塞密度为39%～124%，平均(67.6± 32.3)%。暂时性对侧肢体轻偏瘫4例，脑室引流术致严重血管痉挛、颅内感染及多器官功能衰竭死亡各1例。结论可膨胀水凝胶弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤安全有效，良好的护理措施是保证手术成功的重要条件。

颅内动脉瘤;介入治疗;水凝胶弹簧圈;临床护理

颅内动脉瘤以隐匿发生为主，直至自发性破裂致蛛网膜下腔出血才被发现，其死亡率和致残率高，且发生再出血和脑血管痉挛等并发症的发生率均高，故积极有效的治疗和精心细致的护理尤为重要。1991年Guglielmi等［1］报道了电解可脱式铂金弹簧圈(guglielmi detachable coil，GDC)栓塞颅内动脉瘤。GDC的临床应用，使动脉瘤的血管内栓塞治疗产生了新的飞跃。可脱性弹簧圈的应用使动脉瘤的治疗指征发生了很大的变化［2］。国际蛛网膜下腔出血临床研究［3，4］显示血管内途径弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的安全性及疗效优于外科开颅夹闭术。但栓塞后动脉瘤复发仍是人们关注的问题。提高动脉瘤的致密栓塞程度是目前防止其复发的主要手段，水凝胶弹簧圈(The HydroCoil Embolic System，HES)在传统铂金圈上附有可膨胀、不可吸收的水凝胶物质，可提高栓塞材料占动脉瘤的体积比［5，6］。我们采用HES治疗颅内动脉瘤24例，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 本组24例，男15例，女9例;年龄26～76岁，平均51.1岁。28个动脉瘤中单发20例，多发4例。动脉瘤破裂出血21例，均为蛛网膜下腔出血，其中伴脑室出血4例，脑梗死引起对侧肢体轻偏瘫3例，伴动眼神经麻痹2例;按Hunt-Hess分级:Ⅰ级6例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。3例未破裂动脉瘤中，1例为弹簧圈栓塞术后4年复发，1例表现为头痛、动眼神经麻痹，1例表现为同侧脑梗死症状。

1.2 影像学检查 均经DSA确诊，并采用DSA三维重建对瘤体、瘤颈进一步分析、测量。动脉瘤最大径3.6～17 mm，平均(8.3±3.4)mm，其中小型动脉瘤(最大径＜10 mm)17个，大型动脉瘤(最大径≥10 mm)11个。1个位于海绵窦段的复发动脉瘤(最大径27 mm)属巨大型，但动脉瘤复发部分的最大径为15 mm。宽颈动脉瘤12个。全脑血管造影示:基底动脉瘤11例，前交通动脉动脉瘤5例，海绵窦内动脉瘤1例，后交通动脉瘤1例。

1.3 治疗方法 均在全身麻醉及肝素化下进行。用Seldinger技术穿刺股动脉，成功后将5F导管置于颈内动脉、椎动脉行全脑血管造影，确定出血部位，对可疑部位调整角度使动脉瘤显示最佳及明确供血血管。测量瘤颈宽度及载瘤动脉直径，选择最佳的瘤颈投射角度，在路径图下微导丝导引头端塑形的微导管进入动脉瘤。换6F导引导管在超滑导丝导引下插入，将Prowler-10微导管在Enssence12-14微导丝导引下头端超选进入瘤体内。造影证实导管位置合适后，经微导管向动脉瘤内填入弹簧圈。其中1例大型前交通动脉瘤填入GDC-105X10、GDC-104X10、GDC-103X6及GDC-102X6 4个弹簧圈，填入第1个弹簧圈后全身肝素化，弹簧圈在动脉瘤内盘绕成形良好，复查造影动脉瘤基本不显影，双侧大脑动脉血流通畅，术毕。术后常规抗凝处理，患者基本情况稳定。HES使用前必须在乳酸林格液或生理盐水中浸泡，为使HES恢复记忆的形状且更柔软，可在水蒸汽中短时间熏蒸。

1.4 护理方法

1．4．1 一般护理 急性期绝对卧床休息，避免一切可引起血压或颅压增高的因素，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、便秘等，尽量少搬动患者，避免震动其头部，保持病室安静，减少探视。避免声光刺激可适当使用镇静剂，以保证休息质量，以利自然止血和脑血管修复。

1．4．2 应用止血剂的护理 急性期大量使用止血剂，以阻止纤维蛋白溶酶形成，抑制纤维蛋白的溶解，防止再出血。静脉给药过快时可有低血压、心动过缓，故输液速度不宜过快。用药过程中，注意观察有无胃肠道反应、早搏、皮疹及结膜充血等。

1．4．3 主要并发症的防治及护理 动脉瘤破裂后2周内是患者死亡和病残的高峰期，主要是颅内血肿、血管痉挛和再出血。因此做好并发症的防治工作对挽救患者生命及提高生存质量有重要意义。

1．4．4 血管内动脉栓塞术后护理 HES栓塞颅内动脉瘤是一种微创、安全、效果好的技术，可达到近似夹闭的效果，对手术难度大、全身情况差、不能耐受手术的颅内动脉瘤患者尤为适宜。对于血管内动脉瘤栓塞术后的患者，术后必须严密观察生命体征，尤其是血压的变化，注意观察患者有无头晕、头痛、呕吐、失语等神经症状出现。股动脉穿刺术后沙袋压迫穿刺点6 h，制动。并伸髋静卧2 d，定时协助患者翻身，更换卧位，在不影响患者治疗的前提下尽量保持患者的舒适。观察穿刺点局部有无渗血、瘀斑、血肿，肢体皮肤温度，颜色、感觉、足背动脉搏动及腹部情况。颈动脉穿刺术后，沙袋压迫穿刺点8～10 h后加压包扎，并去枕平卧2 d。如出现异常立即报告医生，及时预防术后并发症的发生。

2 结果

23个动脉瘤采用HES栓塞，其中颈内动脉海绵窦段3个，眼动脉及床突上动脉瘤5个，后交通动脉瘤9个，前交通动脉瘤2个，大脑前动脉A2段1个，大脑中动脉分叉部动脉瘤5个，基底动脉顶端动脉瘤3个。动脉瘤完全致密栓塞20个71.4%)，瘤颈残瘤6个(21.4%)，部分栓塞2个(7.2%)。使用HES 78个，平均2.8个(27个首次填塞的动脉瘤平均使用HES 2.5个)，其中2个因操作失误造成无法继续使用，1个因未在规定时间内完成损伤失败，其余均顺利填入并解脱。栓塞密度为39%～124%，平均(67.6±32.3)%(因巨大复发动脉瘤的体积难准确计算，将此病例剔除)，20个(71.4%)动脉瘤的栓塞密度均≥50%，1个未破裂后交通动脉瘤栓塞密度为39%，1个大脑中动脉瘤栓塞密度为22%，1个大型眼动脉瘤栓塞密度为26%。1例动脉瘤位于前交通及大脑前动脉A2段，入院时Hunt-HessⅣ级，脑室内出血并发脑积水，完全致密栓塞后行脑室外引流，致严重脑血管痉挛、1例发生颅内感染、另1例发生多器官功能衰竭死亡，病死率12.5%。21例痊愈出院，GOS评分良好;1例中度残疾，术前已有偏瘫症状，出院时症状改善。

3 讨论

颅内动脉瘤是一种比较常见的疾病，80%的自发性蛛网膜下腔出血(SAH)为动脉瘤破裂的结果，颅内动脉瘤破裂后的2周是死亡和病残的高峰期，主要原因是由于动脉瘤破裂时形成的脑内血肿、SAH后的血管痉挛和动脉瘤的再次出血［7，8］。首次SAH后2周内，若不积极治疗，有20%～30%可发生再出血，再出血的死亡率高达70%以上［3］。若不对动脉瘤进行积极处理，也无法有效地防治脑血管痉挛，因此目前倾向于早期积极治疗。

可膨胀性水凝胶－铂金弹簧圈(Hydrocoil embolic system，HES)是铂金弹簧圈外被生物水凝胶。水凝胶在生物生理环境中可以膨胀以完全填塞动脉瘤，而无需继发血栓填塞动脉瘤。其解脱方式与Trufill DCS相似，为液压解脱。HES栓塞颅内动脉瘤护理有以下几点需要重视:①心理护理HES栓塞治疗动脉瘤是一项新的治疗技术，护士应耐心细致地介绍治疗方法的优点、目的，消除其顾虑，以配合医生成功实施手术;②认真做好术前准备是手术成功的关键;③微导管准确到位并能固定于瘤腔是手术和护理的重中之重;④术后按Seldinger的常规操作进行处理，特别注意穿刺部位有无渗血，穿刺侧足背动脉搏动和全身有无出血倾向。护士应做好生活护理，协助患者进食，使患者顺利度过手术危险期;⑤为提高安全性，HES使用前需在生理盐水或乳酸林格液中浸泡;为恢复原有记忆形状并提高弹簧圈的柔软度，可在蒸汽中短暂熏蒸。

总之，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者入院后应立即行脑血管造影，明确诊断的同时，根据瘤体的部位、性状及患者条件，酌情选用HES血管内栓塞治疗，将有助于提高治愈率，改善患者的预后。经血管内栓塞颅内动脉瘤，疗效可靠、创伤微小，良好的护理措施是手术成功的必要条件。

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