显微手术治疗颅内动脉瘤的临床分析

杨强

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid SAH)最常见的病因，病死率、致残率均较高。本文对近年来手术治疗的120例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组120例，其中男95例，女25例，年龄26～71岁，病程1～30 d。临床均以自发性蛛网膜下腔出血起病，表现为头痛，恶心呕吐，明显的脑膜刺激征。不同程度的意识障碍85例，动眼神经麻痹56例，肢体偏瘫21例。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级26例，Ⅱ级85例，Ⅲ级3例，Ⅳ级9例。

1.2 影像学检查 均行CT扫描表现为自发性蛛网膜下腔出血。其中基底池及鞍上池出血82例。纵裂出血15例。脑内血肿23例。82例行急诊3D-CTA检查确诊，15例行MRA检查确诊。23例先行3D-CTA检查可疑后，再行DSA检查而确诊。

1.3 动脉瘤部位和大小 本组120例中，后交通动脉瘤69例，前交通动脉瘤31例，大脑中动脉瘤20例。动脉瘤大小:10～15 mm 60例，15～25 mm 42例，＞25 mm 12例，6例为宽颈动脉瘤。

1.4 手术方法 本组均采用翼点入路，在气管插管全麻控制血压下进行。在显微镜下解剖外侧裂池放出脑脊液。然后继续解剖视交叉池;颈动脉池;终板池等。充分释放脑脊液，让脑组织回缩。解剖出载瘤动脉及动脉瘤。由于瘤周的血管解剖复杂，因此找到动脉瘤后必须仔细解剖周围的血管、神经，在瘤颈暴露清晰的情况下予以夹闭。

2 结果

按良好(出院时除动眼神经瘫未恢复外没有其他神经功能障碍，生活能自理)，轻残(生活能自理但遗留神经系统症状体征)，重残(生活不能自理)和死亡分为4级。近期效果以出院时的情况为准，120例中良好97例，轻残12例，重残7例，死亡4例。

3 讨论

3.1 手术时机 颅内出血急性期的患者，虽然出血和脑水肿增加了手术暴露的难度，但不是手术的绝对禁忌证。术前常规行腰大池引流，术中过度通气或用甘露醇，多能使颅压下降，再配合充分解剖脑池放出脑脊液，可顺利暴露动脉瘤。对Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级的患者尽可能在蛛网膜下腔出血后3 d内手术，此类患者尽早手术可避免再破裂;Ⅲ～Ⅳ级的患者在入院后在数小时或1～3 d内病情明显好转者，应及时手术，可以获得良好的疗效。3 d后特别是1～2周后仍无改善者，预后不良，不易选择手术。

3.2 手术处理 显微外科手术目的在于微侵袭、低损伤。采取翼点入路，能得到一个短而直的视线。同时磨平蝶骨嵴，术中依次锐性解剖外侧裂池;视交叉池;颈内动脉池;终板池等。充分释放脑脊液;回缩脑组织，更好地暴露术野。避免过分牵拉脑组织而引起动脉瘤破裂和脑组织的牵拉伤，造成术后脑水肿;仔细分离暴露整个动脉瘤颈部是手术成功的关键。术中采取逆行分离的方法暴露动脉瘤，即载瘤动脉近端-远端-动脉瘤颈部。松解了蛛网膜条索对脑组织的牵拉，一旦动脉瘤破裂出血，又可放置临时动脉瘤夹阻断血流

3.3 术中动脉瘤破裂及其处理 为避免术中动脉瘤破裂出血:麻醉诱导期保持血压平稳，分离和夹闭时控制性低血压是防止和处理破裂的主要措施;对于伴有颅内血肿的动脉瘤不要急于清除，否则会造成动脉瘤破裂，对于血肿较大者可部分清除;在暴露瘤颈之前应分离出近端的颈内动脉，已备临时阻断之用，临时阻断时间勿过长(10 min以内);术中常规准备两套吸引器，遇到大出血时可从容应对，一个吸除积血，一个寻找出血部位，找到出血部位后，可用棉片放于破口处，以免负压加大破口，严禁以各种方法盲目压迫破口，使血液流向脑底深处的脑池加重脑损伤。

3.4 脑血管痉挛的防治 脑血管痉挛造成脑缺血而引起术后多发性脑梗死的发生。术前常规腰穿置管引流血性脑脊液;术中分离载瘤动脉时尽量减少对其的干扰;手术时，尽可能清除脑池内积血。动脉瘤夹闭后用尼莫同注射液冲洗术腔和脑池或用罂粟碱棉片贴敷载瘤血管。本组无一例因脑血管痉挛而发生严重并发症。

3.5 动眼神经麻痹 动眼神经麻痹是后交通动脉瘤常见的临床表现，受压时间越长，其功能越难以恢复。对于由后交通动脉瘤引起的动眼神经麻痹患者，早期明确诊断及早手术治疗，对术后神经功能恢复极为重要。总之，颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的病因，病死率、致残率均较高，显微外科手术目的在于微侵袭、低损伤。精细的手术操作是患者康复的关键。

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