剖宫产术后硬膜外镇痛对母乳喂养新生儿精神行为能力的影响

周传华 蔡叶萍 梁鉴华

分娩或剖宫产后的疼痛及焦虑、营养欠佳、镇静或镇痛药应用均可抑制产妇乳汁分泌［1，2］。剖宫产术后硬膜外吗啡镇痛已广为临床应用，研究表明，其镇痛效果明显优于以往间断肌肉注射镇痛药镇痛的常规方法，而且也有助于术后肠蠕动的恢复［1，2］。本文究其对婴儿母乳喂养有何帮助及影响作一临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择无严重产科合并症初产妇120例，年龄23～35岁，体重(60±7)kg，孕期38～42周，无乳房发育缺陷及内分泌疾病。行腰麻和硬膜外联合麻醉，穿刺点选择L2～3或 L3～4椎间隙。先缓慢注入0.5%布比卡因1.4～1.6 ml，行腰麻，然后向头端置入硬膜外导管3cm，6 min后测试麻醉平面不足者硬膜外腔给予2%利多卡因2～3 ml试验量，然后酌情追加药物。术中不用辅助药，麻醉效果满意。

1.2 术后镇痛 术后将产妇随机分为三组。镇痛I组，吗啡6 mg+氟哌利多2.5 mg+0.9%氯化钠注射液至100 ml;镇痛II组罗哌卡因150 mg+芬太尼0.3 mg+0.9%氯化钠注射液至100 ml;对照组，术后不用镇痛。两镇痛组均采用微量泵注入镇痛药物，注入速度为2 ml/h，镇痛时间24～48 h;对照组术毕拔出硬膜外导管，不镇痛。记录三组产妇年龄、体重、孕龄、新生儿体重、麻醉平面、术中输液量、局麻药用量、手术时间、麻醉时间。

1.3 监测指标 采用双盲法观测记录给药后8、12、24和48 h镇痛效果和不良反应。采用视觉模拟评分法(VAS)评估镇痛效果。术后持续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。记录产后开奶时间、产后泌乳始动时间、产后24 h哺乳次数、产妇术后肠排气时间及并发症。

新生儿神经和适应能力评分(NACS)分别于术后2、4、8、12、24对三组新生儿进行NACS评分。

2 结果

三组产妇年龄、体重、孕龄、新生儿体重、麻醉平面、术中输液量、局麻药用量、手术时间、麻醉时间比较差异无显著性。

两镇痛组均有良好的术后镇痛效果。除个别病例术后有轻度恶心、呕吐及轻度皮肤瘙痒外，三组孕妇的BP、HR、RR、SPO2均无明显变化。

镇痛I、II组产后24 h开奶分别40例(100%)和38例(95.00%)，明显多于对照组18例(45.00%)(P＜0.01)。镇痛I、II组产后泌乳始动时间＜24 h的分别为25例(60.25%)和23例(57.50%)，多于对照组［19例(47.50%)］。镇痛I、II组产后24 h哺乳次数3-8次分别为35例(87.50%)和36例(90.00%)明显多于对照组［14例(35.00%)］(P＜0.01)(表1)

两镇痛组肠排气时间为镇痛I组(33.15±9.33)h，镇痛II组(33.42±8.89)h，对照组(39.89±10.21)h。两镇痛组肠排气时间明显低于对照组(P＜0.05)。

三组新生儿NACS评分三组新生儿在各时点的NACS评分均大于35分，组间比较差异无显著性。见表2。

三组孕妇术后均未见明显并发症。

表1 产后泌乳始动时间、开奶时间和24 h内哺乳次数(例，%)

表2 三组新生儿术后不同时点NACS评分的比较(n=120，±s)

表2 三组新生儿术后不同时点NACS评分的比较(n=120，±s)

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3 讨论

产后早泌乳和多泌乳是保障母乳喂养的关键，产妇乳腺主要是在催乳素和催产素的共同作用完成泌乳和射乳。影响母乳分泌的因素较多，产妇充足的睡眠、婴儿的吸吮等可增加其泌乳，而疼痛、焦虑、交感神经兴奋等可抑制泌乳。

NACS评分可以发现药物所致的中枢神经系统抑制并将其与新生儿操伤和围产期窒息相区别的。NACS基于20个标准，从5个方面进行评估;①适应能力;②被动张力;③主动张力;④原始反射;⑤警觉、哭叫及运动。NACS总分为35～40分被认为是神经系统正常的新生儿。本研究发现两组新生儿的NACS评分均大于35分，且组间比较无显著性差异，表明进入新生儿体内的吗啡未对新生儿的精神、运动状态产生明显的抑制作用。术后PCIA镇痛时新生儿负荷量要求达到25～50 μg/kg，才能有良好的镇痛效果并且不产生明显不良反应［3］。因此，极少量吗啡类药物的摄入对新生儿NACS评分不产生影响。

本文结果应用持续硬膜外阿片类镇痛对产妇的呼吸、循环功能无明显影响，能有效减轻术后疼痛、降低术后产妇的应激反应、消除紧张的情绪反应，有利于产后泌乳始动、早开奶、增加产后哺乳次数，促进乳汁分泌。同时，镇痛组的肠排气时间明显早于后者，这是由于应用局麻药物持续硬膜外镇痛使有关交感神经被阻滞，有效减少术后肠麻痹的发生，以促进产妇早进营养，这对增加乳汁分泌十分有益。

［1］Hirose M，Hara Y，Hosokawa T，et al.The effect of post-operative analgesia with continuous epidural bupivacaine af-ter cesarean section on the amount of breast feeding and in-fant weight gain.Anesth Analg，1996，82:1166.

［2］崔殿超，于庆增.剖宫产术后硬膜外镇痛对肠蠕动的影响.临床麻醉学杂志，2003，19:508.

［3］翁培清，王宏梗，刘炜烽.妇科手术后不同镇痛方法的临床比较.临床麻醉学杂志，2003，19:752.