完全性右束支阻滞合并后壁心梗1例的诊断

陈虹

1 病历摘要

患者男，56岁。以胸闷一周来院。体温36.5°，血压16/10 KPa，心电图(图略)示:心率 68 次/min，P-R 0.22 s，QRS 0.13 s，Ⅰ、avⅠ、V5、V6S 波加宽为 0.05 s。

V1-V3呈高R波，V1、V2R波纯挫。V1-V3ST段明显下移达0.2-V，伴T波直立。Ⅱ、Ⅲ、avF呈现Q波，ST段弓背形抬高，T波倒置。V7V8有同样改变。心电图诊断:窦性心律，完全性右束支阻滞，急性下、后壁心梗伴Ⅱ°房室传导阻滞。心脏彩色多谱勒超声:后下壁节段心肌回声变薄、减弱、局部无动力，呈区域性低功能状态。提示:符合下、后壁心肌梗死。

2 讨论

下壁合并后壁心梗常多见。但当心电图有完全性右束支阻滞改变时，使后壁心梗诊断变得复杂和困难。因为完全性右束支阻滞V1导联常呈“rSR”型，有时呈“M”型，QRS波群增宽。ST-T呈继发性改变。即T波方向与QRS波群终末部方向相反。而此患V1-V2导联呈高R波。V1-V2R波纯挫，ST段明显下移，伴T波直立。这种合并原发性ST-T改变，笔者首先考虑有合并后壁心梗的可能。所以加做V7V8，它们呈现Q波，ST段弓背形抬高，T波倒置。且经心脏彩色多谱勒超声证实。

下壁心梗易发生房室传导阻滞。这是由于供应下壁的冠状动脉为右冠状动脉，它又常分支供应房室结。右冠状动脉阻塞常引起这两个部位缺血、损伤或坏死。所以下壁心梗易合并房、室传导阻滞。我们以往阅读心电图时因为临床上常见下、后壁心梗同时发生，所以见到下壁心梗就常规加做V7、V8导联，不注重观察V1-V3导联高R波、ST段下移，T波直立。这往往是与后壁呈现的一种镜像反应。特别是后壁心梗合并完全性右束支阻滞时往往易被忽视。造成误诊，尤其是基层医院无心脏超声加以支持。我们希望通过此病例，加以强化，以防漏诊。