后尿道损伤早期处理方式的选择(附65例报告)

丘京东 陈炳琨 陈春元

后尿道损伤早期处理方式的选择(附65例报告)

丘京东 陈炳琨 陈春元

目的 探讨后尿道损伤的早期处理方法。方法 回顾性总结65例后尿道损伤的临床资料。结果 ①16例为不完全性尿道断裂伤,13例顺利插入F12-16号导尿管治愈,3例伴休克及合并其他器官伤行膀胱造瘘术;②49例为完全性尿道断裂伤,其中24例行Ⅰ期尿道吻合术,术后均排尿通畅; 17例行改良尿道会师牵引固定术,即膀胱颈会阴部贯穿牵引固定术,术后15例(85.7%)排尿通畅,2例(14.3%)尿道狭窄再次手术切除尿道瘢痕;8例伴休克和合并其他器官损伤行膀胱造瘘术,在伤后3～6个月行尿道成形术,术后6例排尿正常,2例在术后1～2个月出现尿线变细,经3～6次尿道扩张后排尿恢复正常。结论 尿道不完全性断裂伤且病情稳定,能够顺利经尿道外口插入导尿管者,就不必要进行其他手术;病情稳定、无合并其他器官损伤者,首选Ⅰ期尿道吻合术或膀胱颈会阴部贯穿牵引固定术;病情欠稳定及合并其他器官损伤者则选择膀胱造瘘术,以保证患者生命安全。

尿道损伤;早期处理

后尿道损伤是泌尿外科创伤中的常见损伤,也是处理较为棘手的问题之一。早期处理方式是否恰当,直接关系到术后并发症的发生和患者的康复。寻找安全、简便和有效的处理方法,一直是泌尿外科医师关注的课题。我们2000年1月至2009年10月收治后尿道损伤患者65例,采用适宜的早期处理方式,取得满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例,均为男性,年龄15～71岁,平均(36.5±5.5)岁。损伤原因:车祸伤32例(49.2%),骑跨伤24例(36.9%),坠落伤7例(10.8%),踢伤2例(3.1%)。临床表现:患者伤后均出现下腹部和腰骶部疼痛,尿道出血43例,有尿意而不能排尿32例,会阴部肿胀、瘀血或尿外渗26例。全部患者均伴有不同程度的骨盆骨折,其中11例伴休克,合并其他器官损伤28例。所有患者均符合文献[1]诊断标准。

1.2 治疗方法 ①不完全性断裂伤16例,3例因休克及合并其他重要器官损伤行单纯膀胱造瘘术;13例经尿道外口顺利插入F12-16号导尿管,置留时间为2～3周;②完全性断裂伤49例,其中8例伴休克及合并其他重要器官损伤行单纯膀胱造瘘术;17例患者因合并其他重要器官损伤,经快速术前准备后行改良尿道会师牵引术,即行膀胱颈会阴部贯穿牵引固定术,术后留置导尿管4～6周;24例患者病情稳定,行Ⅰ期尿道吻合术。手术采用耻骨上经膀胱及经会阴部联合切口16例,单纯会阴切口8例。手术时先找到断离的尿道近、远端,行必要的分离、修整后,经尿道外口置入F18-20号气囊导尿管做支架引流。用3～0羊肠线做对端间断缝合6针,再用1～0丝线间断缝合加固,采用联合切口的病例同时行膀胱造瘘,均在术后7～10 d拔除。采用单纯会阴切口的不行膀胱造瘘。尿管在术后第2～3周拔除。

2 结果

13例经尿道口留置尿管患者拔管后排尿通畅,但有8例出院后1～2个月因尿线变细而行尿道扩张术,经3～6次尿道扩张后6例排尿恢复正常,2例经反复尿道扩张术无效,分别于伤后8个月及10个月行手术切除瘢痕。11例膀胱造瘘术者分别在伤后3～6个月行尿道成形术,术后9例排尿正常,2例在术后1～2个月出现尿线变细,经3～6次尿道扩张后排尿恢复正常,1例患者出现阳痿。17例行改良尿道会师牵引固定术者拔管后排尿通畅,但有8例患者出院1～2个月后因尿线逐渐变细而行尿道扩张术,有6例经3～8次尿道扩张后排尿恢复正常,2例经反复尿道扩张术效果差,再次手术切除尿道瘢痕。24例Ⅰ期尿道吻合术,拔管后排尿通畅,但有6例拔管后1～2个月尿线变细,经尿道扩张3～6次后恢复正常排尿。

3 讨论

后尿道损伤须及时和有效处理,特别是后尿道完全性断裂伤若不早期妥善处理,就可能并发尿道周围脓肿、蜂窝组织炎、脓毒血症而引起严重后果。晚期可形成尿瘘或纤维瘢痕形成长段尿道狭窄,处理非常棘手。但后尿道损伤早期处理方法向来是临床上争论的问题。由于目前尚无一种适用于不同程度、不同病变的手术方法,所以,应根据病变部位、程度、全身情况、医院的设备条件及术者的经验等诸多因素综合判断,选择适宜的处理方式。对于尿道不完全性断裂伤,且病情稳定者,能够顺利经尿道外口插入导尿管,就不必进行其他复杂的手术。本组病例中经单纯置导尿管治疗13例,虽有8例出院后1～2个月尿线变细,但经3～6次尿道扩张后有6例恢复正常排尿,仅2例需Ⅱ期手术修复。对伴有休克或合并其他器官损伤者,在积极抗休克治疗以及挽救其他重要器官功能后,才酌情处理尿道损伤。本组先后有11例患者处于休克和昏迷状态,同时合并其他器官损伤,故选择单纯膀胱造瘘术。这种简单处理方法具有以下优点[2,3]:①不加重盆腔出血和神经损伤,保护患者生命安全;②减少血肿感染和局部组织纤维化,利于后期尿道成形术;③不损伤外括约肌,将来做膀胱颈或前列腺切除时,不会发生尿失禁;④避免了尿道插管将部分性尿道破裂变成完全断裂;⑤手术简单安全。但该处理方法需二次手术,不仅增加手术次数,并且延长治疗时间,加大了患者的痛苦,增加了医疗费用,而且再次手术时可能因断端分离、错位及长段狭窄,增加Ⅱ期手术难度,也可出现再次尿道狭窄及阳痿[2]。本组也有1例患者出现阳痿。

患者一般情况尚好,无其他重要器官损伤,条件许可则应选择尿道Ⅰ期吻合术或尿道会师牵引术。笔者认为尿道损伤在72 h以内,损伤局部解剖层次尚清楚,应及早行尿道Ⅰ期吻合术。该术式的优点是损伤新鲜,两断端容易辨认,弹性好,可达到无张力吻合及良好的解剖复位,血肿、尿外渗消除快,术后瘢痕小,很少发生狭窄,不需要长期造瘘,一般3周可治愈[4]。本组患者先后有24例行Ⅰ期尿道吻合术,术后均获得排尿通畅、也无阳痿及尿失禁的满意效果。表明Ⅰ期尿道吻合术的远期效果较其他处理方法满意。当尿道损伤超过72 h,局部水肿、粘连、解剖层次不清,宜选择尿道会师牵引固定术,即膀胱颈会阴部贯穿牵引固定术。笔者体会到该术式具有操作简单、损伤小、并发症少和治愈率高的优点。这种术式可以早期完成近似解剖复位,术中可以适当清除血肿,有利于减少感染及瘢痕组织对血管神经的压迫而造成的术后阴茎勃起功能障碍。术后尿道狭窄大多经尿道扩张能解决,避免了二次手术。尿道会师术还可以及时发现修补破裂的膀胱[5],消除难治性尿瘘、尿道狭窄、尿失禁的隐患。此外,该术式无需显露耻骨后间隙,减少手术创伤,且能使上移的前列腺处于复位状态,从而避免勃起神经和血管的医源性损伤[6],减少术后阳痿的发生。本组17例患者行此术式,治愈15例(88.2%),尿道狭窄2例(11.8%),均无阳痿并发症发生。

总之,后尿道损伤的早期处理,应充分考虑患者的具体情况,尿道不完全断裂伤且病情稳定,能够顺利经尿道外口插入导尿管者,就不必要进行其他手术;在病情稳定和条件许可下,首选Ⅰ期尿道吻合术或膀胱颈会阴部贯穿牵引固定术,以便取得最佳远期效果;患者休克及合并其他重要器官损伤者则选择膀胱造瘘术,以保证患者生命安全。

[1] 金锡御,吴雄飞．尿道外科学．人民卫生出版社,2004:253-275．

[2] W ebster GD,Guralnick ML．Reconstruction of posterior urethral disruption．U rolClinN orth Am,2002,29(2):429-441．

[3] 阿斯甫江,热甫哈提,地力木拉提,等．尿道损伤的诊断及治疗(附108例报告)．中华泌尿外科杂志,2004,25(8):515．

[4] 刘文清,陈相．后尿道断裂的早期处理．临床医学,2008,28 (4):95．

[5] 蒋曙光,李建华,孟然,等．男性外伤性后尿道损伤的急诊处理．中国实用医刊,2008,35(11):16-17．

[6] 高宏伟,庄会轩,李殿刚．重症病人后尿道损伤的早期处理．中国当代医药,2008,15(6):107．

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