股骨干骨折术后不愈合31例临床分析

杨广明

股骨干骨折术后不愈合31例临床分析

杨广明

股骨干骨折/并发症;骨折不愈合/治疗

股骨干骨折是临床常见骨折,随着内固定治疗股骨干骨折的增多,如果不能正确地掌握和运用内固定技术,则有较大可能发生骨折不愈合,目前股骨干骨折骨不愈合的发生率有明显增加。我科自2008年1月至2009年1月采用微型磨钻修整折端,带锁髓内钉内固定并植骨术治疗股骨干骨折术后不愈合31例,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例,男26例,女5例,年龄19～61岁,平均39岁。股骨干上段骨折9例,中段17例,下段5例。致伤原因:摔伤7例,砸伤9例,交通事故15例。开放性损伤8例,闭合性损伤23例。动力型髓内钉固定9例,静力型髓内钉固定22例。骨折后到本次手术时间9～18个月。X线片示骨折端均无明显骨痂生长,有不同程度的骨质硬化,部分病例断端移位或成角畸形。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 医生的钻孔技术是远端交锁成败的关键,钻孔的方向一定要与套管的方向一致,以免钻头弯折。同时应避免用力过大,以便当钻头穿过骨和髓内钉时有清晰的感觉。如果使用的是手枪电钻,力量方向一定与钻头方向一致,否则,会便钻头偏离锁钉孔[1]。由大转子顶端上作5 c m切口,分开髂胫束,于大转子内侧梨状窝处开孔,逐级扩大髓腔,选择合适直径及长度的髓内钉顺行打入,远近端先后锁钉。然后使用低钻速磨钻的球型钻头,由浅入深,磨除折端间隙增生结缔组织及折端硬化骨质,边磨边用注射器冲水,再用吸引器吸去积血及碎骨粒(泥)、瘢痕组织屑,保持视野清晰。取同侧髂骨松质骨小块状若干植于折端,不留间隙,髓内针不外露,另取一些髂骨松质骨条跨过折端置于骨干周围,压实。切口内置负压引流管,逐层缝合。

2 结果

本组31例,随访时间6～24个月,平均12个月,新鲜骨折全部愈合,骨折愈合时间为2～4个月,平均3个月,其中19例髓内钉术后9～14个月(平均12个月)取出,按K le mm功能恢复分级标准[1]:优16例,良3例,2例陈旧性骨折骨不连也全部愈合,骨愈合时间3～8个月,平均6个月,其中1例已于术后1年将髓内钉拔出,功能恢复情况均为良。

3 讨论

3.1 股骨干骨折内固定术后不愈合原因分析 局部因素是造成骨折不愈合的主要原因。医生未遵循内固定的基本原则,以致术中操作不当,也是引起骨折不愈合的原因。开放性骨折伤口清创不彻底,污染物及被挫灭的组织遗留伤口内或骨折端,致骨折局部长期存在炎性反应性水肿,炎性渗出物长期浸泡金属固定物而产生电解反应,造成骨折端的破坏吸收而出现间隙。粉碎性骨折的碎块未能正确复位或被遗弃,造成骨折端的缺损或间隙,使成骨细胞难以成骨桥接。内固定材料规格选择不当。钢板、螺钉不能太短,钢板的长度为骨折部骨干直径的4～6倍,骨折线两侧螺钉固定平衡,螺钉要穿出对侧骨皮质1～2个螺纹,钢板置于骨干的张力侧,钻头和攻丝要配套。否则骨折复位虽好,但起不到有效的加压作用和控制断端剪力的作用,当患者进行功能锻炼时,螺钉易松动、退出,造成骨折端成角畸形和骨折不愈合。在行股骨干骨折内固定时必须具备有关内固定的基础理论知识和技术条件,规范操作,大多数股骨干骨折不愈合是可以防止的。

3.2 股骨干骨折术后不愈合的治疗 股骨干骨折术后出现不愈合,虽然有钢板、螺钉等内固定物松动退出及折端轻度成角等表现,但多能保持折端的功能复位或经处理容易达到功能复位。采取先行折端功能复位交锁髓内钉内固定,再用微型磨钻修整折端和植骨来治疗股骨干骨折术后不愈合效果理想。采用带有远端锁钉定位装置的髓内钉治疗股骨干骨折的注意事项:(1)行股骨外侧小切口,少剥离或不剥离骨膜,细心保护骨折块血运,并不增加骨折不愈合和感染机会(可能和病例数较少有关),但是可以避免医护人员和患者长期暴露于X线下;(2)扩髓时经近端髓腔逆行开口,保持扩髓器位于髓腔中心位置,这样可以保持开口位置位于髓腔正中,减少插入阻力,使钉与骨质贴合紧密,保持髓内钉不变形,减少术后断钉的发生,也方便远端锁钉的放置;(3)利用远端锁钉定位装置安放锁钉具有快速、安全、可靠的优点,但置入前一定要在体外实验压杆和定位装置的准确性[2]。

[1] 徐永强,王龙滨,王承德,等．四肢骨折内固定失效原因分析．实用骨科杂志,2002,8(4):303．

[2] 刘长贵,罗先正,张保中,等．G rosse-K empf带锁内钉在股骨干骨折中的应用．中华骨科杂志,1997,17:241．

154007黑龙江省佳木斯市肿瘤结核医院

1.2.2 术后处理 常规应用抗生素5～7 d,预防感染。不用石膏外固定,鼓励患者进行主动肌肉舒缩锻炼,拆线后床上活动关节。4～6周后扶双拐下床活动,患肢不负重。2个月后如患者无不适,X线片示骨折部位有骨痂生长,可允许部分负重,直至完全负重。术后3个月拍X线片,对具有足够的皮质稳定或骨再生,骨折愈合不佳,有少量骨痂生长者,取出近端或远端锁钉,改为动力型固定。