无钛夹腹腔镜胆囊切除术528例体会

陈益军 陈道明 刘亮

自1987年Mouret成功完成世界首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以来，腹腔镜手术得到迅猛发展，并且在我国得到普及并推广。目前腹腔镜胆囊切除术在基层医院得到广泛发展和应用。在早期传统的LC手术中，主要是运用钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉。最近几年的医学研究显示［1］，钛夹并不会对人体造成过多的伤害，但少数情况会导致并发症的出现，尤其是金属夹长期存留于体内将对机体带来不利影响，这些都是人们十分关注的问题。我院在2004年成立腹腔镜技术中心，经历钛夹、套扎、丝线结扎的过程，近2年开始采用丝线结扎处理胆囊动脉及胆囊管，至今共完成手术528例。取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组528例，男116例，女412例;年龄20～76岁，平均48岁。均经B超检查确诊：胆囊结石并胆囊炎469例，胆囊息肉59例。急诊手术66例，择期手术462例。

1.2 手术方法 选用气管插管全麻，常规LC四孔法穿刺，头高足低，左侧卧位。经历了四孔法钛夹处理胆囊动脉及胆囊管，熟练后开始三孔法钛夹处理胆囊动脉及胆囊管，后再改为四孔法薇乔线套扎胆囊动脉及胆囊管，再到如今四孔法丝线结扎处理胆囊动脉及胆囊管。第一助手用胆囊钳夹持胆囊底部向头侧方向牵引，由于牵扯作用，胆囊管及胆总管发生横向移位，正常的解剖关系发生变化，手术者在胆囊壶腹部沿胆囊纵轴，电凝钩切开胆囊浆膜层，抓钳夹持胆囊壶腹部向内侧翻转Hartman袋，作胆囊浆膜的后外侧解剖离断胆囊颈与肝的附着。此时胆囊壶腹区后方空虚，胆囊管后外侧轮廓可以显露，根据胆囊管走向继续辨清肝总管-胆总管-胆囊管及胆囊壶腹的解剖结构后，以紧靠胆囊壶腹及胆囊壁为原则，显露胆囊动脉，用弯钳带4号丝线进入腹腔，绕过胆囊管及胆囊动脉，术者双手各持一分离钳或持针钳，在腹腔镜下打方结或外科结，打结方法与普通外科利用持针器打结相仿，医用4号丝线镜下结扎近心端2次，远心端结扎1次，剪刀从中剪断。从胆囊颈部开始分离出胆囊管，距胆总管约0.5 cm用医用4号丝线镜下结扎胆囊管，近端共扎2道，远端上钛夹1枚，在钛夹及线结之间剪断胆囊管，将胆囊自胆囊床顺利剥离，从而切除胆囊。

2 结果

手术时间30～65 min，平均42 min。病理结果：胆囊结石并急性胆囊炎147例，慢性胆囊炎322例，胆囊息肉59例。术后住院时间3～5 d，平均4 d。术后无1例患者出现腹腔感染、胆漏、出血、胆管损伤等并发症。术后随访1～12个月，未见有肩背部疼痛、腹痛、黄疸、畏寒发热等症状。行B超复查未发现胆囊窝积液。

3 讨论

医学界对于腹腔镜胆囊切除术(LC)在胆囊良性病变中的治疗作用给予了很大的肯定，这主要是该手术具有诸多优势，如：创伤小、疼痛轻、疗效好、康复快等等。国内外已把LC规定为手术治疗胆囊疾病的金标准及最佳方式［2］。

而在早期传统的LC方法中则需使用4枚钛夹或生物夹完成胆囊管和胆囊动脉夹闭。而金属夹在人体内的长期留置给机体带来的影响引起了人们的高度重视，对于钛夹向胆总管内游走而造成的结石有了更多的研究，且术后钛夹脱落、游走问题时常出现。从杠杆原理分析，在钛夹夹闭状态下的开合端是难以完全夹紧的，尽管可吸收生物夹能处理这一不足，但由于费用较高，基层医院病患难以承受。

当多次运用钛夹钳后则会造成两种情况的出现，其一，钛夹难以夹紧，其二，两个夹片易错开，难以取得理想的牢固结扎作用。两个问题则很容易导致不良后果：结扎胆囊管与胆囊动脉的钛夹发生松动滑脱，手术结束则会发生胆漏、出血。钛夹属金属制品，其切割组织效果显著。但患者炎症过重，组织水肿，用力过度，则将引发胆囊管、血管的切割伤，导致出血。在胆囊管粗或水肿时运用单个钛夹难以彻底夹闭，则要结合2个钛夹对夹，若夹闭不严密易引起胆漏，这则需要使用丝线结扎后再施夹。LC通常都采用电切、电凝进行，钛夹具有导电性能，部分学者指出钛夹导电引起胆总管坏死穿孔的观点，有的则认为钛夹导电会造成胆囊管残端坏死脱落，从而引起胆漏、出血［3］。

目前丝线普遍运用于外科治疗，这表示丝线给机体和组织带来的影响小，是可积极运用的材料。医学实验显示［4］，丝线对机体肝组织的影响要比钛夹组和银夹组小。使用丝线结扎法不仅提高了手术的安全性，还能减少患者的经济负担，也能防止由于体内残留有金属异物而带来的异常情况，术后不会出现于扰B超、CT、MRI等影像学检查。丝线理化性质稳定，无毒、无过敏反应，将丝线结扎技术用于LC，可避免钛夹钳闭不全、滑脱或夹闭胆管损伤及胆总管内猫眼石的形成等有效和可靠的方法。且用丝线结扎不受胆囊管粗细、水肿或太短的限制，可以方便、放心的使用，对有炎症，较粗、短的胆囊管更为适合。手术时需采取显微外科打结技术打第一个线结。早期临床认为腹腔镜下打结难度较大，但在对手术操作者进行打结培训后，大大降低了镜下打结难度。

采取无钛夹LC手术的一个重要条件是必须要有LC技术操作熟练的外科医生实施，且弄清及充分显露胆囊三角解剖结构及处理胆囊动脉是重中之重。对胆囊动脉处理过程中要重视并注意其变异性，分清胆囊动脉后使其游离，但不要求骨骼化，丝线结扎必须牢固可靠，杜绝因为线结松动滑脱产生类似钛夹脱落的并发症。在胆囊三角区内游离胆囊管要尽量避免使用电凝，因为高频电凝烧灼组织范围一般可达2 cm左右，如果靠近胆总管很可能引起胆总管灼伤导致术后胆总管狭窄，而左弯分离钳沟通胆囊管后壁，无术后导致胆总管狭窄顾虑。胆囊管应尽量游离显露，近心端丝线结扎2次应不在同一层面;胆囊管离断主张用剪刀剪断，不主张用电凝切断，因为电凝后残端胆囊管组织炭化，容易造成术后残端胆囊管坏死脱落而引起胆瘘。

综上所言，在LC术中科学运用无钛夹对胆囊管及胆管动脉进行处理，具有安全、可靠的优势，能够有效控制钛夹方法带来的并发症。

［1］叶森，张子海.腹腔镜胆囊切除术13例分析.陕西医学杂志，2003，32(11)：1034-1035.

［2］程云霄，吕忠，葛敦钧.LC中丝线结扎应用体会.中华微创外科杂志，2001，1(4)：239-240.

［3］苏兴平，王志礼，张勇，等.三孔法腹腔镜胆囊切除术138例报告. 中国内镜杂志，2003，9(1)：87-88.

［4］李和坤，钟复光，杨苏锦，等.腹腔镜胆囊切除术后钛夹与可吸收夹留置体内影响的比较.中华普通外科杂志，2000，15(6)：545-546.