高龄老人外感治愈心得

刘莉 田隽 高志雄

在多年的临床工作中，深切体会到仲景方及其经文后的复方，愈久弥新，光彩夺目，越用越显示其效若俘鼓，立竿见影的神奇魅力。尤其是在医院成立中医病房以来，会诊收治的危重患者，运用经方诊治常收到意外的疗效。仅举1例，以窥一斑。

1 临床资料

一老妪，83岁。发热两天，微恶寒，饮食不减，已有五日未解大便。患者曾经被诊断为心肌供血不足，老年痴呆症五年，又患骨关节炎，活动受限，靠轮椅行动，一般情况尚可。疲倦喜卧，面红气促，舌苔白，质颇干，脉象浮数，任重按，扪之身热，尺肤尤甚，体温39℃ ～39.5℃。未经中西医诊治。拟方桂枝去芍药汤加味:桂枝9 g、柴胡9 g、黄芩、葛根各9 g、生甘草8 g、滑石3 g/生地 6 g、生姜 6 g、大枣 4 枚，两剂，水煎，日二服。另泡十大功劳叶15 g，煎汤代茶频频啜饮。服药五个小时后排便，先硬，依次成软便、滥便，日十余次，随之邪热尽退，精神爽，口中秽味消失。汤药停服，恢复往日饮食起居的生活习惯。

分析:患者发热两天，微恶寒，体温达39.5℃，脉象数，舌被白苔，反应了风寒外感这一主症。不述口渴也不拒饮，与“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病;若发汗已，身灼热者，名曰风温。”有些相似，但也确定不同。一是不渴也不拒饮，说明其内有郁热，又未伤津液;面赤气促，舌被白苔，显示邪气未入里，故脉浮;饮食不减，口出秽味，确系阳明积滞郁热。尤其要特别正视八十三岁高龄老人的生理情况和病理特点，仔细推敲表寒与积滞郁热的辨证关系，判断其积滞郁热病前就存在，而非寒邪入里化热或太阳伤寒误治形成。在这种内邪外邪尚未密切“勾结”的情况下，解表清里并举，使外来之邪得以疏散，内存的积热得以涤除不忽略“高龄”这一重要因素。同时既不能投鼠忌器，有不可姑息养奸，踌躇再三，遵从仲景用药的规律，拮取《神农本草经》之精义，拟出上方。

方解:“太阳病，下之后，脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。”注家认为表证误下，胸阳受损，表邪乘虚而入胸中。阳郁不伸，形成气机不利，故甘草炙用，以振胸阳。本例甘草生用是以其泻火解毒。此处脉促，是脉行急促，非“数而有止名为促”，胸满即胸闷，反映脾胃虚而运化不畅。患者高龄，未经中西医治疗，故不存在误下问题，但年事已高，胸阳不展(曾诊断过心肌供血不足)，消化机能趋于衰弱，是以五天未解大便;而饮食未减，必然积食。不用芍药是因为其味酸阴柔，长于收敛，有碍阳气通行，影响消化道的通畅。这就是用桂枝去芍药汤的种种依据。然而内热不清，积滞不除，随时都有“内外合邪”之虞，或许再过一、二日热势燎原，变证迭出，令人防不胜防。但既不可用桂枝加大黄汤(用于太阴病下之，腹中大实痛者)。又与“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”不合。从既解表清热，又消除积滞，兼顾太阳、阳明两经出发，选用了柴胡和葛根。《本经》谓柴胡“主心腹肠胃 中积气，饮食积聚，寒热邪气”，又明确指出其有“推陈致新”的作用，以之消除积滞，通利肠胃，与葛根相配更利于老年人解肌生津退热。葛根甘、平，《本经》谓其“主渴，身大热”。《伤寒论》用葛根配桂枝助发表解肌，升津行经，柴葛解肌汤以治三阳合邪效果显著，可见在解肌退热，柴葛是极佳的配伍。仲景用黄芩在气分热结者与柴胡同用。滑石甘、寒、无毒，《本经》谓其“以荡胃中积聚寒热”。生地甘、’寒，滋阴生津。《本经》“除寒热积聚”。柴胡、滑石、生地合用通畅利腑，生津养阴荡涤积滞又不伤正，十分有利于这位高龄老人退热除滞，在日解大便十余次之后，得到了迅速退热的理想效果。生姜下气散邪，大枣和阴阳，主治心腹邪气，共凑扶正祛邪之功。同时家属又适时终止第二剂第二煎药的服用，这也符合中病即止的原则。十大功劳叶系本地药肆所用，实系冬青科枸骨叶，苦凉无毒，《本草从新》认为其“生津止渴，用叶代茶，甚妙”。笔者经常给外感发热或阴虚内热患者泡饮代茶，受到患者青睐。

2 讨论

高龄患者内有郁热积滞又外感风寒所致的发热及腑气不通，笔者考虑到患者的生理特点及观察邪气的病理表现，用桂枝去芍药汤的意义在于调营卫和阴阳;加柴胡、葛根取解肌生津退热之力，荡涤肠胃之积气有推陈致新之功;加滑石、生地清热生津，通肠利腑。全方宫凑解肌退热，生津通腑之效。