多元化复合式付费的协同均衡效果

文/陈新中

多元化复合式付费的协同均衡效果

文/陈新中

基金收支平衡、费用控制合理、需方保障适度、服务市场规范的协同性均衡局面，是完善医保费用支付制度的理想目标。镇江市经过十五年实践探索，几经曲折后形成的多元化复合式付费路径，实现了这样的目标。

镇江市是国务院确定的首批全国医改试点城市。经过十五年的探索实践，如今已经形成了一整套较为完善、比较成熟的费用支付管理制度。

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一、现行付费制度的框架

（一）集合多种付费方式

在“以收定支”的原则下，实施“总量控制+分级支付+专项结算”。

所谓“需方自主”，是指在制度设计中充分保证需方对定点医疗机构的选择权、首诊选择权和转诊选择权，这是需方在医疗过程中的中心地位。保证其选择权，就是给需方“用脚投票”创造更大的空间。因为服务提供可供选择，供方自然改变医疗行为，主动向患者提供比较优质的服务。而“供方能动”则是一种转移设计（其目标也是以提升需方服务性福利与经济性福利为价值取向的）。即用制度设计来调控供方，惟有设法采取切实有效的措施规范医生的医疗行为，全方位介入需方医疗健康管理，提高需方健康状况，降低参保人群发病率；在门诊使用积极有效的治疗方法以降低住院率；在住院使用有效价廉的治疗手段，缩短住院时间，降低医疗成本，让患者尽早康复出院，供方才能获得应有的利益。

1.总量控制。按当年医保基金筹集的预算额，在提取4%的风险金和预留个人账户资金结余部分后，全部作为当年医疗费用支出预算总额并控制使用。

至于“空腹喝凉开水，会克火抑阳，损坏体质”的说法是有道理的，这是因为早上是阳气升发的开始，如果喝凉水，脏腑的阳气会产生一种不良刺激，时间久了对健康不利。

2.分级支付。对不同等级的定点医疗机构，实行不同的结算方式。其中对一级医疗（药）机构和企事业单位医务所（室）实行“总额控制”；对社区卫生服务机构实行以“就诊人头为核心”的“总额预算管理”；对二级及以上定点医院实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的付费方式。

3.专项结算。对一些代表医疗技术先进水平的新技术、新项目，按实支付；对一些节约医疗成本、缓解医患矛盾的项目实行单独专项结算。

（二）实施预决算双向控制

“两级预算、弹性结算”是以每自然年度为一个结算周期。一方面是年初通过编制“两级预算”，明确医、保双方全年管理目标，包括编制统筹地区年度基金收支预算与测算各定点医疗机构工作量、次均费用、总医疗费用等预算指标，供各定点医疗机构根据实际情况自主管理，自我调节，掌握使用；另一方面是年终通过实施“弹性结算”完成决算支付，医保部门年终根据各定点医疗机构实际门诊人次、住院人次与就诊人头计算出门诊、住院人次人头比，与年初预算人次指标进行比较，包括对超预算总额指标的合理部分费用视不同情况给予补助（补偿上限可达费用完全偿付）、对无效工作量予以剔除、对有效工作量中的不合理部分不予支付等，从而引导医疗服务市场回归正确的价格导向。

（三）构建指标考核模型

（四）形成同步协管机制

在一个健康的医疗卫生市场中，医方生产健康产品，医保部门代表参保人向医方购买健康产品。就健康产品本身的属性而言，两者追求的目标是同质的，完全可以通过建立一整套结算与质量管理指标体系的方式，帮助定点医疗机构形成自律机制。现行镇江医保费用支付制度指标体系包括门急诊人次、出院人次、平均每门诊人次费用、平均每出院人次费用、门诊就诊人头数、门诊就诊人次人头比、每百门诊就诊人头出院人次、门诊均次费用上下限、住院平均人次费用上下限、门诊药品费用比例、住院药品费用比例等11项，于每年年初时与年度医疗费用预算总额指标一并下达各定点医疗机构。年终时，医保经办机构即根据各定点医疗机构年度医疗费用预算指标及质量管理指标的完成情况予以结算。

镇江市在支付制度安排中引入了监督机制与考核奖励机制，初步实现了内部约束与外部监督功能的整合。一是监督机制。包括定期或不定期对医药机构费用结算指标执行情况进行监督检查、实行医疗费用审核制度、开展人证卡核查管理等。二是考核奖励机制。用当年医保基金筹资预算总额的2%提取奖励基金。对各定点医疗、医药机构按季度和年度进行考核，考核结果与奖励基金分配挂钩。同时，奖励基金分配仅与医药机构的管理行为挂钩，与医疗费用超支额度无关，从而督促医药机构主动参与医保管理，规范医疗行为。

二、支付制度的特征设计

（一）秩序维护

医疗卫生领域的垄断性、外部性、市场失灵与对收入再分配的权衡是医保支付制度设计应关注的必要条件。事实上，任何低效率的配置不仅会引发医保自身适应系统失控（如基金入不敷出等），还会加深医疗卫生市场扭曲，即两者同时出现。镇江十五年改革历程就充分证明了这一点。例如：1995-1996年实行“定额结算”，其结果是医保基金超支严重，分解处方、重复住院现象屡禁不止；1996-1997年实行“总量控制、定额结算”，结果引发医疗机构在推诿病人、人为降低治疗标准的同时，仍然存在“隐形超总控严重”问题；1998-1999年实行“统筹基金总量控制、个人账户按实支付”，结果是“个人账户超支严重”。2000年以后，通过不断调整与完善费用支付制度，终于建立起一条多元化、复合式的付费路径。特别是2007年至今，将谈判机制引入医保费用支付管理，医方参与支付制度的设计，将“医—保”双方关系范式变“零和博弈”为“正和互动”。于是，基金收支平衡、费用控制合理、需方保障适度、服务市场规范的协同性均衡局面自然产生。

1)前期暖池热含量与江南雨季降水有密切的负相关关系,前期7—8月暖池关键区(130.5°～150.5°E,3.5°～11.5°N)热含量高(低)可以视为预测江南雨季旱(涝)的一个强征兆信号。

作为全国公立医院改革试点国家联系指导城市之一，目前镇江市已成立分别以市第一人民医院和江苏大学附属医院两家三级甲等综合性医院为核心，专科医院、社区卫生服务机构为成员的两大医疗集团。那么，作为医疗资源“配置器”的医保支付制度该如何应对，就成为当前亟需解决的问题。

（三）激励创造

智慧城市安全基础设施要从安全技术和安全管理两方面提供主动、多级的安全防护，因此，只有完善创新城市基础设施，才能更好地确保智慧城市的长远发展。安全技术保障主要包括网络安全、服务安全以及数据安全等，安全管理运维主要包括安全治理、安全评估以及安全运维等。应用安全保障系统需要根据安全等级保护策略来建设统一的认证系统，这样才能为广大网络用户提供相应的信息服务机制以及身份认证措施，显著提升其真实可信度，还可以为内网工作人员提供统一的组织机构管理和用户管理等。除此之外，完善创新城市基础设施对内网工作人员统一信任服务和访问控制机制有着积极的促进作用。

依照社会福利的二分法，医疗保险费用支付制度属于制度性社会福利，其功能可定位在两个范畴，即经济性福利与服务性福利。镇江市医保费用支付制度在组织形式上采用了管理型医疗的模式。管理型医疗的含义可以概括为：“以筹定支、人头付费、需方自主、供方能动、风险共担”，其核心又在于“需方自主、供方能动”。

人应该晚上八点多睡觉，早晨四点起来，这才是对身心最理想的生活节奏。这种节奏，是人类在最长的进化历程中逐渐形成的。在早晨采取怎样的行动，养成怎样的习惯，是做抢先一步的人，还是做落后一步的人——其中的差距决定胜负。凡事能够抢先一步的人，自然能够成功。

究其根本而言，政府投入、医疗保险偿付目的都是通过医疗机构用较低廉的费用向患者提供较优质的服务。事实上，医疗服务需方才是财政投入与医疗保险偿付的最终落脚点。因此，在费用支付制度设计中，必须使“医保资金跟着病人走”。这个科学合理的衡量指标只能是“人头付费”。如在对社区卫生服务机构支付制度的设计中，采用了“四个人头”的做法：一是定点人头,即对社区卫生机构门诊费用，根据实际定点人头数进行补偿，定点人头数越多，得到的补偿越多;二是就诊人头,根据所有社区卫生服务机构年度发生的药品总费用和总就诊人头数得出人头均费，依据各社区机构实际就诊人头数，得出每个社区机构的补贴额度，并据此对社区执行药品零差率让利部分进行补贴;三是慢病人头,制定慢病年度门诊药品费用标准，年终根据实际慢病服务人头和费用标准结算;四是住院人头,将家庭病床纳入医保基金报销范围，按实际家庭病床人头结算费用。这些办法使“只有吸引更多人参保，才能获得更多的医保偿付”成为共识，推动了社区卫生服务从“外延式”向“内涵式”发展的革命，改变了原有单纯的趋利行为，促使其从根本上主动适应医保的基本政策和服务对象的医疗保健需求，在社区卫生服务利用效率明显得以提高的同时，居民就诊费用也得到有效控制。

三、当前面临的难点与建议

（一）关于公立医院改革

（二）福利增进

在支付制度配套政策设计上，可试行参保人员签约就诊制度。即鼓励参保人员自由选择一个医疗集团或集团内的定点医疗机构进行签约。签约后，医保政策将对其个人在集团内就医的费用实行自付部分按医院级别由高至低，依次按相应的递增比例减免优惠。

在费用支付方式上，可将总额预算分为“签约人头预算”与“非签约人头预算”两部分。具体讲，就是按年度、按参保人员的签约数核定各医疗集团年度总额预算支出，年底予以弹性结算，结余归己，超支不补。对非签约就诊的参保人员则另行结算；对从其他医疗集团或集团内医疗机构签约人员按转诊程序转院就医的，可规定于年底对医疗集团或集团内医保成员进行总额预算调整处理。

双及物构式是汉英语言中一种常用构式，作为一种构式，它对构式内成分具有较强的压制作用。具体表现在：在构式的压制下，原来没有方向义的动词现在有了方向性；原来只能带一个或两个名词性成分的动词现能带三个名词性成分；原来动词没有“致使”义，现在变成拥有“致使”义。原来没有“生命”义的名词现拥有了“生命”义。对双及物构式压制的研究有助于解释构式和构式内成分间的一些不和谐的现象，揭示特殊双及物构式产生的动因。

（二）关于优化指标体系

Simulink是可以用于连续、离散以及混合的线性、非线性控制系统建模、仿真和分析的软件包，并为用户提供了用方框图进行建模的图形接口，很适合于控制系统的仿真。

如前文所述，现行指标考核体系对帮助医疗机构正确处理工作量和获得医保偿付的关系、规范医疗行为的费用控制机制、引导从医人员理性提供医疗服务等方面效果显著，但因为忽略了不同参保人群间疾病风险的差异性并不完整。在结算质量指标的评价中，完全依赖“经验估算”，显然对不同人群疾病发生所存在的“潜在损失的概率”或“不确定后果之间的差异程度”调节乏力。在执行传统意义上的管理指标的同时，还应衔接包括参保人员年龄、性别、收入等在内的人群特征向量。用判断特征向量来确定不同指标对有效工作量的贡献程度，从而得出各项基础性指标对预算支付方式这个总目标而言的重要性赋权结果。通过设置不同的权重，赋予费用控制更好的成本效益性。

（三）关于完善总额预付

从2006-2008年的实际运行情况看，虽然医疗费用控制合理，弱化了医患矛盾，参保人员待遇和医保基金使用效率不断提高，但仍然存在两个方面的问题：一是基金支出结构难控制。一边是享受待遇人口老龄化负担在加重，另一边是可筹资人口平均年龄降低等因素造成的个人账户收入和支出增长不平衡。二是基金序时支出控制乏力。如上半年对医疗机构放宽服务项目，尽量将基金“总额”用足，甚至放松对滥开药、滥检查的管理；下半年当实际费用接近或超过总控指标时，则对推诿患者、减少提供合理服务的状况缺乏有效约束。

高校制度文化主要包含四个层面——规章制度层、运行机制层、价值理念层和执行文化层。由高校师生及行政管理人员共同参与的、科学设计的各类大学规章制度、组织纪律、行为准则、实施条例及其内涵组成大学制度文化第一个层面——规章制度层，该层面具有明显的权威性、强制性和导向性，内容明确而具体。

建议建立医保基金支出监测体系。通过加强对医保基金支出结构的监测，进一步完善医保基金的预算工作。包括在保证统筹基金不超支的情况下，可考虑调整个人账户预算方式，按实预算个人账户结余率，然后根据个人账户结余情况，适当放宽使用范围；在对预算工作的执行监督中，按月、季、半年、年对各医疗机构使用支出情况进行考核分析，发现异常问题及时纠正、整改；对定点医疗机构实行个人自费费用占比控制。

（作者单位：镇江市人力资源社会保障局）