深圳复合式结算模式的做法与效果

自2003年以来，深圳市医疗保险采取以按服务单元付费为主体的复合式结算方式。具体包括：按项目结算、单元结算、病种结算、超四倍部分单独结算、人头包干、预付等方式。对住院费用采取的是“住院平均费用标准+病种结算+超四倍部分单独结算+特殊医用材料费用按项目付费单独结算+信用等级评定挂钩预付制”的结算办法。

一、现行结算方式与标准

按服务项目偿付:综合医疗保险普通门诊、门诊大病（第一类）、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算；生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算;特殊医用材料费用按服务项目结算；年住院病例数不足30 例，住院平均费用在偿付标准4倍以上的住院医疗费用,由统筹基金按服务项目支付90%，其余10%纳入平均费用结算。

按单元偿付:普通住院费用以平均人次住院费用作为偿付标准，按单元结算；门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按协议规定的费用偿付标准限额结算。

按病种偿付:年住院病例数在30例以上，住院平均费用在偿付标准2倍以上的病例(61个病种),按单病种定额结算；部分专科医院的产科分娩病种费用（含属于生育保险可支付范围的所有费用）和心血管外科手术病种费用（含病人住院期间的全部费用）以及长期住院的精神分裂症病人，实行按病种标准包干的方式结算，无论实际人次费用多少均按标准支付。

按人头包干结算:住院医疗保险、农民工门诊基本医疗费用按农民工医保定点结算医院绑定参保人数定额包干。

与信用等级评定挂钩的预付制:

信用等级评定是深圳医保管理中的一项创新，其目的是促使医疗机构自我检查，自我管理，自我完善。通过一系列量化指标，对定点医疗机构医保管理工作效果进行全面考评。将结算方式与信用等级评定结果挂钩，对AAA 级、AA 级（先进单位）、AA 级和A 级定点医疗机构按医疗机构上年度月平均医保费用的100%、90%、80%、70%预先拨付，并实行差额结算。

结算方式的调控指标:1.住院门诊比指标，即每千门诊人次中的住院人次所占比例。该指标用于控制住院比例，减少轻病入院。2.医疗费用自付率指标，即参保人住院自付的医疗费用占住院总费用的比例，用以控制医疗保险目录外的费用。

二、结算方式的实践效果

结算指标全面，标准合理，有利于定点医疗机构发展。结算标准的确定，是按医院的实际费用（在剔除了不合理的以及医疗保险范围外的费用后）确定的。2006年以来连续两次上调结算标准，调整幅度分别为26%和28%。目前深圳市医保结算标准高于其他副省级城市及本市社会人群次均住院费用。

复合式结算方式满足不同人群的医疗保障需求，维护医保体系的公平。农民工医保和住院医保缴费水平低，无法设立个人账户，门诊费用按项目结算的方式显然不适合这类人群，而采用按人头包干结算的门诊统筹方式，则能较好地满足他们的门诊医疗保障需求。深圳综合医保、住院医保和农民工医保虽然筹资水平差异显著，但是通过巧妙设计结算方式，使得三种形式基本医保的住院费用报销比例相差不大，均高于国家平均水平。

建立风险分担机制，构建和谐医保局面。深圳市农民工医保和住院医保政策以较低的筹资标准，满足了较低收入人群的基本医疗保障需求，在按人头门诊包干结算的同时，设立了风险调剂金，用于门诊统筹基金超支后对定点医疗机构的适度补偿。

对控制医疗费用不合理增长，维护医保基金安全起到重要作用。

复合式结算方式有利于促使医院降低服务成本，减少医疗服务的过度供给和诱导需求，对控制医疗费用的效果较好。深圳市医保基金支出增幅和人均医疗费用增长幅度与财政预算收支增幅基本相当。

以结算方式为抓手，全面促进定点医疗机构医保管理工作。深圳将费用结算与医疗保险信用等级评定挂钩后，建立了有效的激励机制，定点医疗机构主动全面提升医保管理水平，医保政策的落实效果显著增强。