山阳院方实行单病种限额管理实现多赢

从2006年4月起，陕西省山阳县人民医院通过在医保病人中探索试行单病种住院费用限额控制管理，达到了参保患者自付比例、自付金额、社保机构补偿金额明显下降的目的，取得了病人、社保机构、医生、医院多方满意的结果。

一、联系实际 制定办法

1.从医院病案信息管理系统中检索出排名在前60位的病种，将每一病种的总人数、最高费用、最低费用、平均花费、费用中位数等情况摸清。

2.对照2005年医保病人的实际花费情况，确定每一病种花费的总额控制标准，同时设定每一病种统筹支付的红黄线：黄线即提醒线，一般为总费用的40%；红线即警戒线，一般为总费用的60%。在此基础上，制定出《单病种住院费用限额控制管理办法》。

二、全程管理 量化考核

1.严格按照《病种目录》接收住院患者，不得拒收重病患者，转外就医需,严格按审批程序进行。

2.医保病人入院后，医保科及时下科室检查，除核对患者身份外，重点对病种情况、用药合理性进行检查；科主任查房要对治疗方案、用药情况严格审核。

3.设立黄、红线管理。凡达黄线者，科主任要组织讨论治疗方案，必要时上报医务科；达到红线者，由医保科组织有关人员讨论，确保治疗合理。

4.制定《医保工作量化考核方案》。考核方案主要从《病种目录》管理，《用药目录》执行情况，《诊疗目录》管理、病历处方账单管理等方面进行。根据医院情况，特别强调用药管理，在百分考评中占65分。对每一份病历一个不漏地按此方案进行。

5.每月将考核结果通报全院；对考核优秀的科室主任和医生及时表彰奖励。因费用控制不力，影响医保费用结算的，由考核排名靠后的人员按比例承担连带责任；同时，将考核结果纳入医疗质量综合考核之中。

三、服务增量 费用下降

1.医保病人人均费用大幅下降。2006年4月份开始实施单病种住院费用限额控制管理后，当年4—6月份人均费用3608.71元，人均统筹支付1894.86元，与1—3月份相比，人均费用下降22.85%，人均统筹支付下降27.68%，与上年同期相比，人均费用下降24.33%，人均统筹支付下降33.8%，基本接近县社保局确定的人均统筹支付1800元的控制标准。

2.医保住院人次明显上升。当年出院医保病人384人次，较上年增加40人次，增长11.6%,人均费用下降18.1%，人均统筹费用下降27.2%。由于坚持不懈的努力，医院医保工作一直处于全县领先水平，2008年医保住院患者在全县35家定点医疗机构中收住患者数占61.3%，年度医保工作综合考核得分94分，位列全县第一名。