牡丹江病种付费14年 费用控制见实效

1996年，牡丹江市被国家确定为第二批医疗保障制度改革扩大试点城市之一。试点期间，在医疗费用结算上，主要采取“总额控制、定额管理”的办法。1997年1月1日，牡丹江市在全市启动城镇职工医疗保险，住院结算方式开始实行病种付费办法。14年来，随着改革的发展和市场医疗需求的变化，按病种付费的范围不断扩大，由启动初期的662种扩大到目前的830种，确立了病种管理在医疗保险基金结算中的主体地位，有效遏制了医疗费用过快增长的势头，人均住院支出呈现出缓慢增长态势。

一、实施按病种费用结算方法的要点和主要内容

牡丹江市按病种付费采取的主要办法是：根据定点医院的评审等级、疾病的种类及疗效对定点医院实行“按病种费用结算，超支不补、结余归院”的结算方式。医院的收入与每个病例及其诊断有关，与医院治疗这个病例所花费的实际成本无关，使医院失去了定价收费的自主权，也使医院的收入方式发生根本性改变，促进医院为了获得利润，主动进行成本分析，降低成本，尽量缩短住院天数，控制不合理费用支出，提高诊疗水平，减轻参保人员负担。

不同等级的医院、不同的疗效执行不同的费用标准。达治愈疗效，执行省定《标准》的上限值；好转执行中限值（平均值）；未愈执行下限值。对特殊病种如恶性肿瘤和心脑血管疾病，考虑到其费用支出大、死亡率高的特点，规定经治疗即使死亡也执行费用标准的中限值。

对有合并症患者的治疗按本次收入院的单一临床第一诊断病种付费；对《标准》未含的病种，原则上以实际发生的费用作为结算依据，但在结算时，须详尽查对病历和结算单所记载的费用支出明细，对查出的非医疗保险用药及其他非医疗保险开支项目，医疗保险不予付费。

医疗保险经办机构每月与定点医院结算时，首先须调出住院职工的病案进行逐一查对。在无任何异议的情况下，才能按病种费用标准结算。

参保职工同一病种十五日之内二次返院，其第二次住院费用全部由上次住院就诊的医院负担。对弄虚作假、人为的诊断升级、谎填疗效、假住院、假出院以骗取高额结算费用的现象，一经发现并查实，除追回全部不合理支出外，还将对当事者处以3～5倍的罚款、通报批评直至取消定点医院资格。

建立稽查制度，不断完善医疗服务协议内容，建立健全实时监控系统。对稽查过程中的挂床住院、挂床开药现象，一经发现并查实，住院费用不予结算。

根据物价指数和医疗收费标准变化等因素，对现行的病种费用适时进行调整。

二、病种费用结算方式运行的现状和主要问题

按病种付费运行的现状：从近三年医保住院病人统计数据看，人均住院费用增幅不足2%，人均住院费用支出保持在3500元左右，说明按病种付费有较强的费用控制效果。

存在的主要问题有：1.按病种付费的测算工作量大、难度高，必须结合当地参保人员结构、基金收缴总量和医疗技术水平等实际情况开展，对医疗保险经办机构工作人员的业务素质要求较高，管理成本投入较大。2.在执行中，定点机构想尽办法扩大使用统筹基金，大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，随意开大处方和病情不相关的药，导致医疗扩张性消费严重。3.由于病种费用结算方式自身的局限性，导致在疾病诊断的相关分组分类方面不够细化，须进一步补充病种种类。4.随着物价指数及医疗收费标准的变化，病种费用标准需要进行动态性调整，需与总量控制等结算办法相配套，在基金总量上控制基金支出。

从总体来看，牡丹江市在实施病种费用结算方面取得明显效果，并将全面启动按病种付费的研究，从健全费用支出监测体系、完善对定点医疗机构费用支出审核、建立病种费用结算标准动态调整机制等方面完善按病种付费方式。