医保住院医疗费审核中的证据意识亟待加强

文/谢明华

医保住院医疗费审核中的证据意识亟待加强

文/谢明华

最近，某三甲医院反映当地医疗保险经办机构拖欠其医疗费1000多万元。后经查实，这1000多万元并非拖欠，而是历年因违规或不履行协议拒付的医疗费用。但双方存在着较大的争议，医保经办机构也拿不出充分的证据加以说明。这件事提醒人们，医保经办机构在进行住院监督检查、医疗费用审核、转诊转院管理、异地就医管理、协议签订等一系列工作中。增强证据（法律）意识极为必要。

采集证据的渠道和方法

注重采集住院监督检查过程中的证据。在日常监督检查中，医保经办机构的医审人员要经常深入到定点医疗机构，巡查病人在院在床情况，了解其用药、诊疗、服务设施等是否符合基本医疗保险目录的规定，并随时逐人逐项记入查房日记中。同时，要求医院工作人员签字认可，必要时，采取摄像、录音等辅助手段取证。

注重采集医疗费用审核结算过程中的证据。首先，医审经办人员在审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用医保卡结算的医疗费用时，重点审查用药、诊疗、服务是否符合医保目录，非常规检查、治疗、贵重药品和器材使用是否经过审批，是否在48小时内录入医保网络系统，对违规费用应予以剔除。被医审经办人员剔除的费用，初审结果须送联网定点医疗机构确认无误，形成一致意见后，结算单上应由定点单位签字盖章认可；对定点单位要求复议的被剔除费用，须组织医审人员、定点单位共同研究，形成双方签字认可的会议记录。其次，医审经办人员审核参保病人在非定点医疗机构发生的治疗费用时，重点审查规定的资料是否齐全有效，用药、诊疗、服务是否符合医保目录，对于缺少的资料和审核情况必须一次性书面告知，并要求病人签字。再次，所有医审资料必须存档保管。今年，人力资源和社会保障部发布了《社会保险业务档案管理规定（试行）》。其中规定：对享受社会保险待遇人员领取资格检查验证的相关审核材料要保存50年；门诊特殊病参保人员登记表单及相关审核材料要保存10年；参保人员办理住院、家庭病床、转诊转院登记表单及相关审核材料要保存10年；住院医疗费用申报核定业务表单及相关审核材料要保存10年；门诊医疗费用申报核定业务表单及相关审核材料要保存10年；医疗保险付款凭证、会计账簿、会计报表等，按《会计档案管理办法》确定保管期限；医疗保险支付明细表和汇总表要保存30年；参保人员因生育、治疗并发症发生的医疗费用、生育津贴等申报核定业务表单及相关审核材料要保存10年等等。

注重采集转诊转院和异地就医管理过程中的证据。参保人员转外地就医，必须由本地定点二级及以上医院提出转院意见，医保经办机构核实并签署审查意见后，方可转外就医。参保人员申请异地医疗管理必须按照有关规定提交相关资料，经办人员审核后输入系统。参保人员入院时电话告知医保经办机构，为防止冒名顶替，必要时实行跟踪调查或委托就医地的医保经办机构监控。

注重采集签订医疗保险服务协议过程中的证据。服务协议是一种合同，更是一份直接证据。根据《中华人民共和国合同法》规定：合同一经签订对双方都具有约束力。按照国家有关部门关于定点医药机构的管理规定，医保经办机构与定点医药机构签订服务协议时，协商内容要全面、具体、细致，条文不能模糊不清或理解有歧意；服务协议必须由双方法人或授权人签字，加盖公章，必要时可请律师提供帮助。

增强证据意识的举措

若医保经办机构与医院或病人引发争议或诉讼，经办机构要承担部分举证责任，提供医审资料，以此证明自己的行为无过错。按照《民事诉讼法》的要求，一份证据成为认定案件事实的依据必须经过法庭的质证，同时具备合法性、关联性和真实性。提供合法的医审资料是占据有利诉讼位置的重要方法，因此应采取多方面措施来强化医审过程中的法律意识。

强化医保政策和相关法律的学习和宣传。医保经办机构、医疗机构的工作人员应在学习医保政策上下功夫。对参保人员加强医保政策宣传，做到人人知晓。制定与基本医疗保险相关的法律法规，提升医保的立法层次和执行力。

强化协议管理，明确双方责任。医保经办机构一定要与定点医疗机构、定点零售药店签订书面服务协议，明确双方权利责任，不能口头约定。对服务协议要保存10年以上。

强化三方沟通协调，提升医保经办能力。在增强证据意识的同时，医保经办机构还需要与定点医疗机构和参保患者加强沟通协调，防止矛盾激化。总之，为了医患保三方利益，医保经办机构要提高医审质量，注重证据保全，健全自我保护机制。

（作者单位：湖南省衡东县医保中心）