DRGs和按单病种付费的理论与实践探讨

程晓明

（复旦大学公共卫生学院 上海 200032）

目前，我国城市基本医疗保险的参保者一般可以选择市内任何一家定点医疗机构住院。在这种情况下，能够选择的对医疗机构的支付方式有限。总额预付制、按人头付费等对医疗机构的预付制结算方式，由于对某一参保人群在某一医院住院的人次无法预测，因而难以实施；按项目付费不利于医疗费用的控制；可供选择的对医疗机构的支付方式主要是按服务单元付费和按单病种（或DRGs）付费。

一、DRGs在国外的应用与发展

DRGs（Diagnosis Related Group System）诊断相关组，是一种应用统计控制理论将住院病人归类的方法。它把一些相互联系但又有区别的病人按各方面特征归类分组，这些特征包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度5个方面。

DRGs最早是由耶鲁大学卫生研究中心的Bob Fetter等人于1976年提出的。它将所有住院病例根据解剖学、病理生理特点或临床处理形式划分成83个主要诊断类目，然后根据其主要诊断、次要诊断、手术操作、年龄等特点，将全部出院病例划分为383组DRGs，每组的DRGs病例都具有相同的临床特点及同一的住院天数[1][2]。以后在美国又发展出第二代DRGs，并于1983年应用于美国老年人的医疗保险制度；1986年公布第三代DRGs，23类473组。后来在美国联邦政府的资助下，美国国家卫生财政管理局（HCFA）每年对DRGs进行修订和完善，制定新的DRGs版本。

1990年，波士顿新英格兰医疗中心医院为了缩短平均住院日、降低医疗服务成本，同时达到预期的治疗效果，发展了一种按预定的医疗护理计划诊治病人的服务模式。这种模式后来被称为临床路径（clinical pathway, CP)，并且逐步被许多国家和医院采用。

英国于1986年开始对病例组合进行研究，产生了卫生保健资源分类法（Health-care Resource Groups, HRGs），主要用于对卫生资源的管理和医疗服务的评价。1997年的第三代版本，其病例不仅仅局限于住院病人，对急诊病人、门诊病人均分门别类进行了组合研究[2][3]。

澳大利亚于1988年引进DRGs，主要用于医院内部及医院之间的评估。1991年成立澳大利亚病例组合临床委员会（ACCC），组织和开展病例组合方案的研究，逐步发展和建立了具有澳大利亚特色的DRGs（Australia National DRGs, ANDRGs）[2]。

法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等国家，也对DRGs支付方式进行了不同程度的研究，并从不同角度将DRGs应用于各自的国家。

许多亚洲国家也在积极开展DRGs研究。日本学者对采用DRGs-PPS进行了深入的理论政策研究后，认为日本不具备全面实施DRGs的条件，但推出了不同疾病类别的平均住院日控制指标。虽然这种单纯的“疾病类别”与DRGs“诊断群”的划分不同，但对病人住院天数的控制仍起到了非常积极的作用[3]。

二、DRGs的优缺点

在DRGs支付制度下，医疗保险支付的每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务量和每个病人的实际费用无关。因此DRGs具有以下优点：在一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，杜绝了不必要的检查，节约了有限的卫生资源；提高了医院的效率和产出率，降低了平均住院天数；加强了医院经营能力及管理效率，提高了医疗质量和工作效率，保证病人在DRGs 费率限额内得到治疗，同时医院有所结余；促进医院各部门间的协作，因为缩短住院天数不只是靠临床医生完成的。

在这种支付制度下，仍然存在一些不尽如人意之处：医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；当诊断界限不明确时，服务的提供者往往使诊断升级，以获取更多的补偿；让病人出院后再住院，以缩短住院日，增加住院次数；减少使用高新技术的机会；医院不愿收治重症病人；部分医院因收入减少而取消某些支出大、社会又确实需要的临床服务项目；测算各种疾病的费用是一个庞大的工程，要求有完善的信息，管理成本较高。

三、研究和探讨适合中国国情的单病种付费方式

国内外对DRGs的研究和实践表明，根据疾病类型、严重程度和并发症来细分病种，容易引起医疗机构为追求更多利益而使疾病诊断升级。同时DRGs对于医疗诊断分型、医疗信息系统及临床诊疗规范有很高的要求，我国医疗机构目前还难以达到实行DRGs的条件。因此，我国基本医疗保险可以借鉴国外DRGs的经验，以住院病种费用为研究对象，适当分类，探讨一种适用于我国城乡的、简便易行的单病种付费方式，与医院进行住院医保费用结算。

探索单病种付费方式可以借鉴DRGs的思路，以病种为单位来结算费用，即按单病种付费。但不对病种进行细分。在测算病种费用时，将有关疾病分出类型、严重程度和并发症等，进行综合考虑。根据病种费用水平和分布规律，应用概率分析方法，一般和个别相结合，制定单病种付费标准。该方法可以避开我国医疗机构实施DRGs条件的欠缺，还可在一定程度上避免医疗机构由于细分疾病而将疾病诊断升级的可能。同时，对病种费用的离散度问题采取适当的方法予以解决。

就单病种付费方式的实际运用而言，又可以分为几种不同的具体方式，包括单病种定额付费、单病种限额付费、单病种限额与结余适当支付相结合等，其作用机制和费用控制效果也有所不同。

无论实行上述哪一种单病种付费方式，保证医疗服务质量是基本医疗保险监督管理的重要任务之一。同时，必须规定住院总费用中非医保费用所占比例。

[1] 黄慧英.美国诊断相关分类法的综合介绍.国外医学医院管理分册,1990, 7(4):145-149.

[2] 万崇华,蔡乐,许传志. 疾病诊断相关组DRGs研究的现状、问题及对策.中国医院统计,2001,8(2):112-115

[3] 韦启明. 疾病诊断相关分组（DRGs）的发展与应用.医学文选,2002,21(6): 884-887