北京从项目付费到单病种付费的突破

北京市基本医疗保险启动以来，门诊和住院均采用按项目付费的方式，随着问题的暴露，北京市改变付费方式，实现了从按项目付费到按病种付费的突破。首先是选择先在部分医院试行，总结经验后全市推开的路径。

一、按病种付费的实施路径

遴选病种。遵循临床诊断明确、治疗方法统一、治疗效果明显、病例数较多的原则，目前选择的病种集中在外科、骨科、妇科、眼科一些临床常见病、多发手术病例。已经在全市推开的病种有阑尾炎、甲状腺肿、白内障、腹股沟疝、股疝、子宫肌瘤、卵巢囊肿、胆囊结石、拇外翻9个病种。在部分医院试行的有青光眼、股骨骨折、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、痔、乳房纤维瘤、子宫内膜异位、下肢静脉曲张、前列腺增生10个病种。

制定标准。几年来，经过不断摸索，形成了一套完整、详细的单病种支付标准测算办法和临床路径核算方法。根据临床专家提供的、已达成共识的临床路径与物价管理部门制定的价格相结合，初步形成理论测算数据，再将其与实际发生费用相对比，对实际发生率较高而理想路径不涵盖的项目再次进行专家论证，按照比例适当增补。同时考虑部分合并症、并发症的情况，在整体费用上给予适当上浮，最终测算出病种费用，做到既遵守原则又不脱离实际。

采用国际疾病分类编码。由于医生书写习惯、临床病情的不同，北京市采用国际上通用的疾病编码，一码一病，准确无歧义，解决了诊断书写不统一的问题。手术则利用物价管理部门制定的收费依据作为操作的标准，利用诊断和手术较为准确地定位到某一具体病种。

充分考虑病种的变异性。为更加贴近临床实际，考虑到一些对疾病诊断治疗影响较大的因素，如疾病本身的严重程度、年龄、合并症、并发症等，结合医疗保险一些特殊政策，对部分变异性较大的病例进行排除。

二、实施效果

医疗机构管理变“被动”为“主动”。单病种政策出台后，各医院积极制定相应的管理措施，部分医院召开科室会议，根据各自的诊疗特点，将病种金额合理分配到各个科室；各科室制定详细的诊疗常规、临床路径并严格遵循，同时加强科室之间联系，尤其是临床与辅助科室的衔接，提高效率，减少不必要的等待与花费；制定配套的奖惩激励措施，使医务人员能够从新政策中体会到权益和责任。

制定合理支付标准的同时，对个人负担进行了封顶，减轻了参保人员的负担。以阑尾炎病种为例，病种支付额是3100元，如按项目结算，患者个人负担1570元，单病种规定个人负担837元，每一例减负733元。截至2009年底，全市阑尾炎手术按单病种结算9531人次，与实施单病种之前相比，参保人员减负1144万元。

病种的医疗费用呈现明显下降趋势，节约了医保资金。截至2009年底，全市推行的9个病种，降幅最大的是胆囊结石，每例实发次均费用比实施前降低3293元，降幅较小的是白内障，每例次均费用也降低了1231元。

降低管理成本、提高管理水平。单病种实施后，解除了三个目录的束缚，审核人员不再需要关注诊疗过程中某种药品、某项化验、检查、治疗的合理性，只需按照所申报的病种给予支付，可以从繁琐的审核中解脱出来。截至2009年底，涉及19个病种共有78867份病历不用逐项审核。另外，审核内容有所扩展，从三个目录的范围转向审核病例首页以及了解国际疾病分类编码知识，为以后业务拓展打好基础积累经验。