实践效果彰显必然趋势

本刊记者/海 韵

实践效果彰显必然趋势

本刊记者/海 韵

看一个事物的发展能否成为必然趋势，还必须经过实践的检验。我们说加快推进统筹城乡医疗保险制度建设是必然趋势，是经过大范围实践检验得出的结论——

9月20日，中国医疗保险研究会会长王东进在“统筹城乡医疗保险制度建设经验交流会”上说，据不完全统计，目前已有3个省级行政区、21个地级城市和103个县（区、市）开展了医疗保险城乡统筹的探索。综合分析探索城乡统筹地区的情况，表现出鲜明的探索范围较广、代表性较强的特点。纵向上，省级、地市级、县级行政区三个层面都有城乡统筹的实践探索；横向上，涵盖了东部发达地区和中部、西部欠发达地区，其中探索城乡统筹的县级行政区分布在15个省市。有些省份尽管还没有像天津、重庆、宁夏那样搞全省统一的城乡统筹，但在省里的指导下，地（市）、县（市）两级行政区推进速度较快。如广东省21个地级市中，已有12个市开展医疗保险城乡统筹探索，惠及参保群众3900多万人；江苏省县级行政区开展医疗保险城乡统筹探索的已有30个；福建、浙江探索城乡统筹的县级行政区分别达到26个和17个。

王东进指出，探索医疗保险城乡统筹的大部分地区已将城乡居民医疗保险划归社保部门统一管理，基本医疗保险城乡统筹工作取得显著成效。

那么，这里所说的显著成效表现在什么地方？

公平医保水准提升，农民得到更多实惠

天津市城乡医保制度统筹后，政策范围内平均报销比例比原新农合提高了14个百分点，扩大了门诊特殊病种报销范围和药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用范围，增加了定点医疗机构，同时实现了刷卡就医，即时结算，医疗费报销更加便捷。

广东省建立城乡一体化居民医保制度的地区，筹资标准和待遇水平随之同步提高。2010年广东欠发达地区各级财政补助标准由每人每年90元提高到120元以上，珠三角地区达到200元以上，全省平均达到130元以上，总体增幅达到44%以上，城乡居民医保住院报销比例提升到不低于65%，最高封顶线提高到不低于8万元，并全面开展门诊统筹试点，城乡居民医疗负担明显减轻。

安徽省马鞍山市建立城乡居民医保体系后，农村参保人员定点就医范围由新农合时的22家增加到160家，药品由新农合时的1157种增加到2200种，慢性病种数量由21种增加到33种。待遇水平明显提高，最高支付限额由新农合时的3.5万元，提高至学生及18周岁以下居民12万元，成年居民8万元。农村居民住院费用支付比例达到60%以上，比整合前的新农合报销比例提高19个百分点，与城镇居民享受同等的待遇。

据记者对20个统筹城乡医疗保险探索并由社保部门管理的地级城市了解，这些城市都具有农村参保人员选择就医的范围扩大、用药品种增加、筹资标准和报销比例提高，城乡居民享受同等待遇等特点，公平医保得到进一步体现。

“重复参保、重复补贴”迎刃而解

重复参保、重复补贴是由于城乡制度分设、管理分离导致的。探索城乡统筹的地区将新农合与城镇居民医保实行一体化管理、一个信息系统运作后，“两头吃”的重复参保人员便暴露出来。说到底，只有城乡一体化管理才是根治重复参保的良方。据了解，天津市在城乡医保统筹前，全市重复参保农民达40多万人，每年财政重复补贴数千万元，造成资金的极大浪费，城乡医保统筹后这个问题迎刃而解。据记者对成都、杭州、厦门、泰州、马鞍山等城市了解，实行城乡医保统一由社保部门管理后，这几个城市减少重复参保人员近百万人，财政减少重复补贴1亿多元。

城乡制度壁垒被打破，医保关系在城乡间可选择、可衔接、可转换的机制随之建立。

探索统筹城乡医疗保险的地区，随着制度的整合和管理体制的统一，同一地区城乡流动的制度障碍也随之消除，实现了居民城乡流动后医保关系的顺利衔接。安徽省马鞍山市自2009年1月建立城乡居民医保制度后，同步建立了城乡居民医保与职工医保转换机制和缴费年限接续机制，规定参加城乡居民医保的缴费年限每4年折算成职工医保1年，鼓励城乡居民长期连续参保，待达到退休年龄时，符合条件的可享受退休人员基本医疗待遇，实现了职工医保与居民医保可选择、可衔接、可转换。截至目前，马鞍市已有1200多名农村居民办理了由居民医保向职工医保的关系转换，同时也有近百名灵活就业人员办理了由职工医保向居民医保的关系转换。

医疗保险管理效率明显提高，成本明显降低

建立城乡居民一体化医保制度的绝大多数地区，都将原来卫生、劳动保障部门的分别管理，改为人力资源社会保障部门统一归口管理，实现了“共享一套管理服务平台和一个网络结算系统”，降低了管理成本，提高了管理质量和效率。

统筹整合后的城乡居民医保制度，在信息系统建设上大多以社保部门建立的职工医保管理系统为基本架构，不需要建设新的信息系统，节省了大笔财政投入。如天津市制度统筹后，在原医疗保险经办网络的基础上，对经办系统软硬件进行了升级改造，比新建一套新农合信息系统节省资金2000多万元。

各统筹探索地区在建设统一的信息系统的同时，经办管理也同步实现了“六统一”（统一参保信息、统一数据标准、统一业务流程、统一就医凭证、统一网络架构、统一结算办法），并随之带来“两高一低”效应。两高，即极大地提高了经办管理的标准化、信息化、规范化程度，经办管理更加规范和高效；提高了财政资金的使用效率，统一的管理平台和信息系统，为防止重复参保而造成的财政重复补贴提供了长效性的可靠手段，而且参保信息也更加实在。一低，即避免了医疗机构网络系统和软硬件的重复投入，降低了社会成本。

农村地区经办服务受到空前重视，便捷医保将延伸到村

实行新农合与城镇居民医保制度整合并由社保部门管理的地区，人力资源社会保障部门可以通盘考虑城乡社会医疗保障制度的协调发展问题，有利于形成以城促乡、城乡兼顾、统筹发展的良好局面。如成都、厦门、马鞍山等城市的人力资源社会保障部门，针对农村地区医保经办管理机构不健全、人员配备不到位、业务培训不落实、经办能力不适应要求的“四不”薄弱环节，纷纷开展专题调研活动，制定农村基层经办能力建设规划，决定重点加强乡镇和行政村的服务平台建设，并通过建立由市、县、乡镇到各行政村的垂直管理体制，以确保机构、人员、经费、工作四到位，把经办服务切实延伸到村，使农村参保人员能够享受到便捷的服务。

医疗保险对医疗服务的监督制约作用得到较好发挥

由社会保险部门负责医疗保险城乡统一管理的地区，在整合管理资源后，从根本上解决了新农合基金由乡镇卫生院代管，乡镇卫生院“既管钱又花钱”造成的监管机制缺失给基金带来的风险问题。湖北鄂州市在对新农合与城镇居民医保进行整合的过程中，人力资源社会保障局创新医保风险预警防控体系，构建起干部岗位风险预警防控、基金风险预警防控、网络及安全运行风险预警防控等三大系统组成的风险预警防控体系，用制度规范医保管理，确保基金安全。今年以来，已责令1家违规定点医院停止收治医保住院病人，责令1家违规单位限期整改6个月，针对定点医院及参保人员的各种违规行为，共拒付、扣减医疗费用493万元。

理顺了医保与医药职能，促进了医疗卫生事业健康发展

建立城乡居民医保制度后，凡是由人力资源社会保障部门统一管理的地区，理顺了社会保障与医药卫生系统的职能，有利于卫生部门集中精力发展医药卫生事业。例如，东莞市以社区卫生服务机构为依托探索门诊统筹，利用政策引导，促进了基层医疗卫生机构的建设，在不到一年的时间内建成并投入使用社区卫生服务机构270多家，形成了医疗保险与医疗服务两大体系的良性互动。随着医疗保险门诊统筹的逐步推进，城市和农村的社区医疗卫生事业还会得到更大的发展。

面对医疗保险城乡统筹探索的种种卓然成效，人们发出这样的感慨：统筹城乡医疗保险制度建设这条路，是一条可持续发展的必由之路和科学之路，早统筹早受益。

这种感慨，对那些正在探索、正想探索及尚未探索城乡统筹的地区，都是启示。