医保关系转接及异地就医管理对信息系统建设的新要求

高臻耀

（上海市医疗保险信息中心 上海 200040）

医保关系转接及异地就医管理对信息系统建设的新要求

高臻耀

（上海市医疗保险信息中心 上海 200040）

医保关系转移接续和异地就医的需求将会越来越大，医保信息系统建设应从长计议，使其具有较强的扩展功能、提供底层信息的功能和完整记录参保人动态信息的功能。上海在医保信息系统的改造上进行了积极的尝试。

医疗保险关系；转移接续；异地就医；计算机系统

在全民医保背景下，人员流动与医保关系转移接续和异地就医的联系是显而易见的。人员流动规模的扩张、流速的加快和流动的频繁性、长期性，决定了医保关系转移接续和异地就医的频繁性、长期性。医疗保险信息系统建设如何适应这一新情况、新要求，为医保关系的顺畅转接和异地就医结算的改进提供有效的技术支撑，是摆在医保经办机构面前的一个新课题。

一、拓展信息系统功能的背景

2008年，上海外来人口达到642万人。外来人口的持续增加从根本上说是经济社会发展需求使然，但也不可否认，我国医疗保险待遇的地区差异刺激了劳动力特别是各类人才向待遇高的大城市集中。上海医疗保险的缴费基数、费率和待遇水平在全国各省份中都是较高的。由于利益驱动和环境差异等因素，长期在上海生活、工作的外来人口无疑会增加，而且这种增长势头今后还会持续下去。

异地就医的增加除了异地安置的退休人员、长期在外地的工作人员和临时出差人员有需求之外，医疗资源分配不均衡是重要原因。优势医疗资源大量集中在诸如上海、北京等中心城市，使得其他地区的患者大量向中心城市集中。上海各三甲医院中，外地患者占就医总人数的50%以上。由于异地就医人员的医疗费用大都是本人垫付，再加上医疗服务价格存在较大的地区差异，有些异地就医人员还需要亲自回参保地报销医疗费用，加重了参保人员的经济负担。因此，改进异地就医结算服务已成为一个紧迫课题。

医保关系转接和异地就医的频繁性，说明医保经办机构面临的经办任务繁重，没有与之相适应的信息系统的支撑难以为之。

目前，上海医保信息系统根据本地政策，正在完善统筹地区内不同制度间的转移接续工作，并与浙江省杭州市、湖州市、宁波市和江苏省镇江市等地进行了异地就医结算服务的试验性探索，取得了较好的成效。

二、需求分析

中央新医改文件提出了关于加快建设具有复合功能的医疗保障信息系统的要求。复合功能包括基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等内容。医保关系转接和异地就医结算功能理应成为复合功能中一项不可缺少的内容。同时，建设具有复合功能的医疗保障信息系统，不仅应充分考虑经办机构自身的经办业务需求，还应该考虑为定点医药机构、参保人等管理对象提供可及性强、方便快捷的信息服务，在医保关系转移接续和异地就医结算时，充分体现“公平、公正、合理”的原则，既保障参保人的利益，又保障基金的安全。

医保关系转移接续方面，需要完整地记录参保人的各种参保信息，包括在不同制度间的转移情况、跨统筹地区转移情况、个人账户记录情况等，形成参保人档案，全面掌握参保人的第一手资料，以便在经办时根据政策对参保人的情况进行调整，顺畅地实现转移接续。

异地就医更关注医疗保险基金的使用。所以，信息系统应围绕着个人账户与统筹基金的使用比例、特殊资格申报、医疗保险基金的审核、医疗保险基金的调拨和支付等基金管理工作提供详实的信息。

三、信息系统设计要求

根据对医保关系转移接续和异地就医需求分析，笔者认为，对医疗保险信息系统的改造需要考虑以下问题。

1.系统功能

需要较强的扩展功能，以支持各项医保制度及人群的扩展。在医保关系转移接续特别是跨统筹地区转接时，能顺利地将参保人纳入到本地系统中，也能将不同医疗保险年度的参保人正确地纳入到本地系统。同时还应考虑，公务员补贴、企业的各类补充保险等也将纳入到医疗保险结算中。对此，信息系统也需要对这些内容的纳入提供支持。

需要提供底层信息支撑。医疗保险信息系统与参保人利益息息相关，因此，系统需要在保证可靠性的情况下，提高性能，为业务经办、管理服务提供底层信息支撑。

需要完整记录参保人的医疗保险动态信息及个人账户信息。信息系统可按照时间对参保人的参保记录进行检索和查询，获取参保人的医疗保险动态信息。特别是在参保人医保关系转移接续后，对曾经发生的医疗费用进行报销或退费处理时，能正确按照政策进行相关的业务经办工作，并能依据跨医疗保险年度的个人账户资金使用信息进行正确的结算。此外，在各地医疗保险试点过程中，出现了家庭账户模式，信息系统也需要提供对家庭账户的支持。

2.建立医保关系转移接续的相关计算规则

各项医保制度的差别主要在于筹资水平、缴费比例、缴费年限、保险待遇等。因此，制度间衔接也主要涉及以下内容：缴费基数的认定、缴费比例变化、最低缴费年限、退休后待遇。需要重点考虑四个问题：不同制度转换时视作缴费年限即缴费年限折算的计算方式；退休时缴费年限不足最低年限时补缴费用的计算；退休时缴费年限不足最低年限又不补缴费用的，其退休待遇的调整方式；在医保关系转移接续以及异地就医过程中，由于参保人的医疗保险状况不同，需要对个人账户按照业务要求进行相关转换，数据量较大信息系统需要建立医疗保险结算的折算计算器。

3.对多种医疗保险交易体系和结算方式的支持

从结算交易的实时性方面考虑，各地医疗保险信息系统由于信息化程度的差异，存在实时结算交易系统（以上海为代表）和非实时（脱机）结算交易系统两种模式。针对异地就医的要求，信息系统需要兼容两种交易体系，实现对异构系统的兼容。

从医疗保险结算方式考虑，各地医疗保险以按项目结算为主，但同时存在按病种结算、床日结算等各种结算方式。在各地医疗保险结算的过程中，随着业务的发展和医疗管理能力的提升，人社部也要求各地积极探索不同医疗保险结算方式。因此，信息系统需通盘考虑兼容各类可能出现的医保结算模式。

4.采集参保人员异地就医过程中的各类信息

随着医疗保险信息系统建设水平的提高，各类医疗保险信息和数据也越来越标准化和规范化。同时，定点医疗机构的信息化水平也会越来越高。这无疑为采集参保人员异地就医过程中的各类信息提供了良好条件。

为满足异地就医管理需要，应进行三类信息的统一采集：相关政策信息的数据化采集，主要包括缴费年限、医保支付比例等；费用结算信息，如挂号费、诊疗费、化验检查费、药费、住院费用等；费用审核信息，如化验检查报告、住院首页、住院小结、诊疗代码等，可扩大采集范围，确保精度，供参保地进行费用审核时使用。

5.医疗保险服务延伸

为减轻参保人负担，提高服务效率，方便参保人费用申报、报销等，可通过信息系统扩大医疗保险服务范围，在异地设立报销和结算单位，为异地就医的参保人提供各类医疗保险经办和医疗费报销服务。

四、保障措施

1.政策保障

上海市已出台两个涉及医保制度衔接的文件，这为信息系统建设提供了政策依据。但是，随着医保政策的调整，制度间衔接的方式方法也会随之变化，制度间的衔接政策也应适当调整。笔者认为，应该逐步淡化按人群设定保险制度的方式，逐步形成多层次、广覆盖、易衔接的医保体系。

随着城乡一体化进程的加快，城乡医保制度的衔接问题也日益突出。不同统筹地区间的人才流动也势必涉及到医保关系的转移问题，而其参保年限、待遇认定、资金账户的转移、保障待遇的差异等问题涉及面较广，需要有一个指导性的、统一的医保关系衔接政策。

2.网络支撑

鉴于不同统筹地区医保政策、待遇计算方式、计算机系统等各方面存在的差异，完全用一种联网方式解决异地就医问题显然不可行；中心城市针对不同地区分别建立联网模式，对于中心城市的医保计算机系统压力极大，也不可取。因此，应加强不同统筹地区的合作，研究出几套可行的联网模式，供联网地区选择，这样既可满足异地就医管理需求，也能缓解中心城市医保计算机系统的压力。

New Demand for Information System in Transference and Continuty of Medical Insurance Relationship as well as Medical Treatment in Separate Regions

Zhenyao Gao
(Shanghai Medical Insurance Information Center, Shanghai, 200040）

With the growing demands for medical insurance transfer and continuity as well as medical treatment in separate regions,the information system construction should be designed in long run.The author thinks that the medical insurance information system should have the expansion function ,provide the bottom information and record the dynamic information of persons who participate medical insurance completely . Shanghai has taken some active measures in that.

medical insurance relationship,transfer and continuty,medical treatment in separate regions,computer system

F840.684 C913.7

B

1674-3830(2010)07-25-3

2010-6-22

高臻耀，男，上海市医疗保险信息中心主任，主要从事医保信息系统建设和管理工作