常州异地就医结算走出五条路

常州异地就医结算走出五条路

江苏省常州市目前有参保人员160余万人。其中，市内（含武进、金坛、溧阳）异地安置人员占异地安置人员总数的33%，安置在省内市外的占34%，安置在上海的占23%，其余10%安置在其他省份。面对参保人员异地就医结算的全国性难题，常州市医保中心围绕“方便参保人员报销医药费用、有利医保经办机构管理医疗费用”这两个目标，探索出以下五种异地就医结算管理方式。

1.异地就医人员信息化管理。原先参保人员在异地就医，必须先到医保经办机构办理一张《异地就医证》，在证件规定的医院就医后必须携带《异地就医证》到医保中心报销医药费，而医保中心工作人员也是通过《异地就医证》来判断参保人员是否办理过异地就医手续。这样既影响了经办机构办事效率，又给参保人员带来不便。为改变这种状况，常州市医保中心开发了异地就医人员信息化管理系统，建立详尽的异地就医人员档案信息库，将异地就医人员的基本资料全部录入计算机系统，参保人员可在居住地任选三家医疗机构作为定点就医医院。同时取消了《异地就医证》，改用医保卡。参保人员只需凭医保卡就可办理医药费报销手续。此举简化了报销流程，提高了效率，方便了参保人员。

2.刷卡就医双向开通。2008年7月，常州市本级统筹区与武进区统筹区实现刷卡就医双向开通，参保人员可持卡在双向开通的17家定点医疗机构就诊。截至2009年6月，互通门诊就诊204909人次，住院11372人次。极大缓解了两统筹区异地就医压力。2009年7月，又在金坛、溧阳两个统筹区双向开通刷卡就医。至此，常州市范围内各统筹区之间均实现了刷卡就医双向开通。市内异地安置人员可申请办理居住地的医保卡，持卡在居住地的医保定点医疗机构刷卡就医，享受居住地的医保待遇。应由医保基金支付的费用由居住地的医保经办机构按规定与定点医疗机构先行结算，年终时，市内各医保经办机构间再互相清算。此举解决了常州市范围内不同统筹区之间33%的异地安置人员就医结算问题。

3.实时联网结算委托报销。2009年6月，沪常医疗保险异地就医实时联网结算协议顺利签订。两地异地安置人员只需先向参保地的医保经办机构申请办理就医关系转移手续或异地就医登记手续，然后到对方指定的医保经办机构申请办理异地就医医疗费报销委托代办手续，即可在安置地按规定报销医疗费用，免去来回奔波之苦。此种异地就医结算方式具有实时便捷性、高度信息化的特点，在技术上处于全国领先水平，并一举解决了常州市23%的异地安置在上海的参保人员就医问题。

4.省内联网结算。2009年底，江苏省省内异地就医联网结算的各项指标皆已出台。目前常州市联网已到程序测试阶段，届时参保人员在办理异地就医手续之后，可在居住地办理一张就医卡，在居住地的定点医疗机构刷卡就医。此举将使常州市34%的省内市外异地安置人员就医结算问题得到解决。

5.邮寄报销和集体委托集中报销服务。省外异地就医人员在医保中心办理邮寄报销申请手续后，可以将有关报销资料邮寄到医保中心，再由医保中心将报销款汇入本人的银行卡。同时，异地就医人员还可以申请个人账户现金发放。此举解决了10%的省外异地安置人员的就医问题。

连云港同步推出门诊统筹配套措施

江苏省连云港市在建立门诊统筹制度的同时，同步推出了医保诚信体系建设、责任医师管理办法等配套措施，以确保门诊统筹制度的健康运行。

医保诚信体系建设内容

一是建立定点医疗机构信用等级评定制度。医保经办部门按照信用等级对定点医疗机构实行分类管理，并将信用等级管理与医保日常管理、费用结算、定点诊疗范围等挂钩，以激励定点医疗机构为参保人员提供优质服务。

二是建立个人信用失信管理机制。对违反医保有关规定，发生侵害医保基金行为的参保人员，进行个人失信信息记录和动态管理。

责任医师管理办法

连云港市出台定点医疗机构医保服务责任医师管理办法，对责任医师实行动态管理。取得医保服务责任医师资格的方可在定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，未取得这一资格或因违规被暂停、取消责任医师资格的人员，定点医疗机构不予安排在医保服务岗位。除急诊、急救外，医保经办机构拒付其为参保人员诊治的相关服务费用。

据了解，连云港市门诊统筹政策的具体内容是：职工门诊统筹起付标准是在职人员1300元/年，退休人员1000元/年，建国前参加革命工作老工人或70岁以上退休人员600元/年。最高支付限额是在职人员1300元/年，退休人员1800元/年，建国前参加革命工作老工人或者70岁以上退休人员2300元/年。门诊统筹费用从职工医保基金中列支。不同等级医疗机构报销比例：在职、退休人员在定点社区卫生服务中心、一级及二级定点医疗机构、三级定点医疗机构就诊的报销比例分别为70%、60%、50%。

居民医保采取社区首诊定点医疗模式。参保居民在选定的首诊医院发生的门诊医疗费用，在一个自然年度内采取累加计算方式，100元以内的费用作为起付线由个人负担，起付线以上至400元之间的费用，统筹基金补助40%。

（常州市医保中心 吴 飞）