57例儿童先天性巨结肠根治术围术期的护理

刘京梅

先天性巨结肠(HiPgchsprung disease，HD)是小儿外科常见的先天性消化道发育畸形［1］，是结肠和直肠壁的肌间神经节细胞缺如，使肠管失去有节律性舒缩而处于持续性收缩状态，丧失了蠕动和排便功能，致使近端结肠蓄便、积气，其临床表现为出生后无胎粪排除或胎粪排出延迟、腹胀、呕吐，甚至发生急性肠梗阻症状，婴幼儿则以腹胀、排便量少、呕吐及营养障碍等为主。该病率达1/5000，以男性多见，男女比例为4:1［2］，该病如抢救不及时，常出现严重的并发症，甚至危及生命。我院自2005年3月至2009年8月共收治57例患儿，均实行根治性手术，取得了满意的治疗效果，为了配合医生的治疗促进疾病的顺利康复，积极的进行了围术期的护理，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组57例，其中男42例，女15例，平均年龄3.9岁(2～9岁)。诊断依据:术前全部病例均有胎粪排出延迟，顽固性便秘、腹胀、营养不良、发育迟缓等先天性巨结肠的典型症状和体征。依据病史，肛管直肠测压，钡灌肠检查及直肠黏膜活检诊断先天性巨结肠，其中常见型46例，短段型7例，长段型4例。57例切除标本均经病理检查确诊为巨结肠。结肠灌洗7～14 d后送手术室在全麻下行巨结肠根治术。术后回病房进行生命体征监护、氧气吸入，密切观察病情。通过精心护理，本组57例患儿恢复良好，无并发症发生，均治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 饮食护理 巨结肠患儿因长期腹胀、顽固性便秘、反复呕吐、饮食减少，大部分患儿消瘦、营养不良，应向患儿家长讲清注意饮食的重要性，以取得配合。患儿饮食应进易消化柔软食物，以及高蛋白、高热量、高维生素、少吃粗纤维食物以免罐洗时阻塞肛管不利粪便排除。患儿如有营养不良可输入血浆、白蛋白、及时纠正水、电解质的紊乱，提高对手术的耐受力。术前一日晚及手术日晨清洁灌肠至清水无粪渣，成舟状腹，最后给予药物保留灌肠。

2.1.2 心理护理 患儿家长由于缺乏疾病知识及相关护理知识，常常表现为焦虑等，特别是对手术效果、患儿术后恢复及远期生活质量过多担忧。责任护士应详细向家长介绍相关内容，同时介绍术后可能出现的并发症、原因及预防措施，并请已经成功手术后的患儿家长与其相互交流，使其消除顾虑，接受并积极配合手术。由于住院所带来的诸多压力可提高患儿对家人的依赖，从而不配合治疗及护理工作。针对患儿恐惧、紧张心理，责任护士应多与其接触、玩耍，以母爱的情感亲近患儿，了解患儿的性格和心理状态，针对儿童的心理特点及不同的心理反应给予解释、安慰、鼓励，讲明手术有利于健康成长。

2.1.3 肠道准备 术前清洁灌肠排出积粪，清洁肠道是手术成功的关键，是保证减少术后并发症的重要环节。同时也使扩张的肠管尽可能恢复正常，以确定手术切除的范围。术前准备7～10 d，用温生理盐水清洁灌肠1次/d，温度为38℃～41℃。每次用量按年龄计算，1～3岁液体量为1000～2000 ml，3岁以上总量不超过2000～4000 ml，分数次反复灌洗［3］。灌洗注意事项:①根据钡灌肠结果了解病变范围、肠道走向，以确定肛管插入深度、方向;②选择软硬粗细适当的肛管，插管时动作要轻柔，勿损伤肛周皮肤，按肠型方向缓慢插入，如遇阻力应退出，改变体位、方向，边插边注入生理盐水，千万不可强行插入，以免导致肠穿孔;③灌肠中注意观察患儿面色、脉搏、呼吸及回流液的颜色，发现异常立即停止操作，以防肠穿孔;④患儿肠壁薄肠黏膜通透性和吸收率高，加上结肠粗大，吸收面积大，应准确记录灌入量和排出量，使出入量基本相等，或出量大于入量。禁忌用清水灌肠以免发生水中毒;⑤灌肠时应注意保暖，尽量少暴露，防止着凉，贻误手术时机;⑥术前第3天开始口服肠道抗生素，术前一晚及术日晨结肠灌洗各一次，直至抽出液体无任何粪渣，并用0.5%灭滴灵3～5 ml/kg保留灌肠。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情 患儿回病房后在全麻尚未清醒前去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予吸氧，1 ～2 L/min，每15 ～30 min/次，监测脉搏、呼吸、血压，使用心电监护仪监护6 h，密切观察生命体征的变化，注意观察患儿四肢末梢有无紫绀、苍白、及四肢活动情况，呼吸的频率深度，同时观察肛门伤口敷料有无渗血情况，肛管引流液的颜色、性质及量并记录，妥善固定。

2.2.2 营养支持 患儿术后一般禁食1～2 d，禁食期间，液体24 h内平均输入，严防肺水肿的发生，根据尿量调节滴速，必要时分次少量给予营养物质及脂肪乳剂等。肠蠕动恢复排气后给予饮水，若无腹胀可恢复母乳、流质或过度为半流，注意少量多餐，逐渐恢复正常饮食。

2.2.3 胃肠减压的护理 保持胃肠减压管通畅，移动、翻身时避免扭曲、打折、牵拉，妥善固定，定时抽吸每2 h1次，保持通畅，注意观察引流液的性质颜色及量、并做好记录，胃肠减压量减少时肠蠕动恢复，肛门排气时方可拔出胃管。

2.2.4 肛门护理 肛门护理是术后护理的重点，患儿手术后常规在肛门插入无菌肛管，外用凡士林纱布包裹起到扩肛止血的作用，可保证气体、粪便及分泌物排出畅通，避免腹胀，促进吻合口愈合，防止大便污染伤口，如患儿术后控便能力差，大便次数增多，容易腐蚀肛周皮肤，应及时清理肛管内流出的粪便，应用生理盐水随时清洁肛门，保持肛门周围清洁干燥。充分暴露伤口，勿使用“尿不湿”，肛周皮肤外涂氧化锌软膏，以防止皮肤破损。每日用微波照射伤口及肛门皮肤2次，注意掌握照射时间，避免烫伤。

2.2.5 尿管护理 保持尿管通畅，妥善固定，防止脱落，避免尿液污染会阴部切口，防止逆行感染，用安尔碘皮肤消毒剂擦洗尿道口2次/次，术后3～5 d拔除尿管。

2.2.6 出院指导 术后2周开始扩肛，1次/d，坚持扩肛3～6个月，具体方法如下:戴手套，石蜡油润滑手指后插入肛门，动作要轻柔，在肛门内停留2～3 min，深度通过直肠吻合口，否则起不到扩肛作用。手指退出时，再沿吻合口环形按摩1～2 min。扩张时选择手指要由细到粗，逐渐过度。帮助患儿养成定时排便的习惯，排便时间一般选择在每天早饭或晚饭后，1～2次/d，10 min/次，不管是否排便均按时终止。教会家长保持肛周皮肤清洁，防止肛周炎，同时注意加强营养，进食易消化食物，忌暴饮暴食。及时补充微量元素，避免腹部受凉或饭后剧烈活动，出院后半个月、1个月、3个月、6个月、1年来院复查。

3 讨论

完善的术前准备及术后护理是外科手术成功的关键。在治疗及护理过程中不能简单的将成人外科理论用于患儿，因此，护士要熟悉掌握不同年龄小儿外科疾病特点，随时观察病情变化，及时发现和处理各种问题，确保患儿围术期的安全［4］。在对先天性巨结肠症患儿护理工作中，其内容复杂，对护理技术要求甚高。因此，护理人员重视对患儿围术期的护理，尤其是耐心地做好术前结肠灌洗准备，确保了手术的顺利进行，术后精心护理和健康教育指导。本组57例儿童在住院期间无并发症发生，从而提高了治愈率，取得了良好的治疗效果。

［1］李正，王惠贞，吉士俊.实用小儿外科学.人民卫生出版社，2001:798-828.

［2］袁继炎.小儿外科疾病诊疗指南.科学出版社，2005:182.

［3］王文郁，田双蓉，沈菊英.儿科护理三级训练标准［S］.中华医院管理学会全国儿童医院管理分会，1993:2.

［4］袁梅侠，沈伯均.40例小儿巨结肠的临床表现及治疗.中华儿科杂志，2005，23(2):595.