大承气汤误服治疗顽固性便秘1例

李大治

福建中医药大学附属第二人民医院呼吸科，福建 福州 350003

笔者对大承气汤误服治疗顽固性便秘取得了良好的效果，现介绍一例如下。

患者75岁男性，因“大便不通畅2周”，于2009-08-30入院。因既往反复肺部感染在我科治疗，情况比较熟悉，故再次收住呼吸科。其有30年前“精神分裂症”病史，有“双侧疝气、胆石症”手术史。近2周纳食尚多，但大便不通畅，经常连续数天无大便，使用开塞露及以手指抠取大便效果差，只有少量稀水样大便排出，粪质少，几无矢气，腹部渐胀大。

1 体格检查 T37.0℃，神志清楚，但不能配合对答，舌质偏红，苔少，脉细滑。腹膨隆，腹肌较紧张，全腹无压痛，右上腹及双下腹可见陈旧手术疤痕，左下腹扪及条索状物，质硬，表面光滑，活动度好，无压痛。考虑病人年老，大便反复不通，需排除肠道占位性病变可能，行腹部CT 平扫＋增强示：降结肠、乙状结肠、直肠积粪，近侧肠管扩张考虑积粪性不全肠梗阻；胆囊术后，肝内外胆管积气；右侧腹股沟斜疝；腹腔内脏器未见占位性病变。基本排除肠道肿瘤，诊断：便秘，不全性肠梗阻。主要考虑由于腹部多次手术，粘连影响了肠道功能造成。予清洁灌肠，中药养阴增液通便，大便未排，后继续予每日清洁灌肠，中药增液承气汤加减口服养阴益气通便，配合乳果糖30ml 每日2次口服、开塞露纳肛通便治疗，仍不能排便。09-11患者大便仍未通，番泻叶30mg 代茶饮亦无效，至此病人大便不通近1月，一般情况尚可，左下腹扪及条索状物逐渐增多、增长，请消化科会诊建议：1)大承气汤灌肠，每日2次；2)莫沙必利10mg 口服，每日3次；3)硫酸镁20ml 口服每日3次，灌肠方如下：大黄12g，芒硝12g，枳实12g，厚朴12g 灌肠bid，遵会诊意见治疗4天，病人仍只有少量稀水样便排出，无较多粪质，病情无明显改善。09-16，大承气汤灌肠方代煎后未标明灌肠服用，护工错以为应口服给药，予病人服下1剂，后病人竟连排3次大便，伴矢气，大便量多，中大量团块、条样质硬粪块，以棍捣之不碎。全腹软，腹部膨隆明显减轻，腹部未扪及条索状、团块状物。建议家属行肠镜进一步检查，家属考虑病人精神分裂，恐难配合，要求先出院，待其情绪较稳定，门诊行肠镜检查。

2 大承气汤 大承气汤出自《伤寒杂病论》，是急下存阴的代表方剂，多年来经不断研究探索，被广泛用于以急腹症肠梗阻为代表的多种疾病，因其峻下力猛，年老体弱者可致泄泻不止等严重后果，在医患关系日趋紧张的今天，使用受到一定限制，对年老体弱，甚至年轻力壮者，为谨慎安全起见，即使存在汤方的适应症，相当部分医生也会避免足量口服使用，造成了该千古名方不应有的逐渐丧失用武之地的尴尬境地。本例患者因年老，我们也一直担心其治疗过度造成不良后果，故只是使用大承气汤灌肠通便，效果差，一度也对此方效果产生怀疑，失去信心，但事实证明并非方药不良，只要正确使用，此方确实可起到它药不可替代的作用。此例病人治疗成功，虽出自偶然的“差错”，但清楚的告诉我们：1)年老并非大承气汤的绝对禁忌症，有是证，应用是方，不能一味夸大方药副作用，畏手畏脚，影响方药的正常使用；2)大承气汤对严重的顽固性便秘甚至造成肠梗阻者治疗效果确切；3)口服才能使大承气汤效果充分发挥。当然使用该方仍需掌握中病即止的原则，不能长期使用，以免矫枉过正，耗伤正气。