社区医院急性脑出血的诊治体会

汪一峰

江苏省宝应县西安丰镇中心卫生院内科，江苏 宝应 225804

急性脑出血多指脑内血管病变破裂而引起出血，具有发病急、进展快、死亡率高的特点，亦是老年人常见病死原因之一，随着人们生活水平的提高，基层地区的该病发病率明显提高，我院从2005年-2009年共收治病例65例，其中男45例、女20例，经积极抢救治疗治愈好转53例，死亡12例，病死率达18.5%，所以一旦发病需积极抢救治疗，但大部分社区医院缺乏CT 和脑血管造影检查，往往诊断需要依靠临床经验和基本的检查，做到明确诊断，为提高急性脑出血的抢救成功率，要做好以下几点。

1 明确诊断

社区医院的诊断主要包括以下几个方面。

1.1 中老年患者急骤起病的意识障碍和肢体的功能障碍，并有高血压病史。

1.2 眼底检查可发现动脉变细，周围出血或乳头水肿。

1.3 脑脊液压力升高，均匀血性。（颅高压明显者或疑小脑出血者禁忌）

1.4 神经系统的定位体征，如头痛、眼偏向一侧，口角歪斜和偏瘫，并除外颅外疾病引起的意识障碍。

1.5 需与其他脑血管疾病作鉴别。

1.5.1 蛛网膜下腔出血，该病青壮年发病率高，多在用力活动或情绪激动，无特殊病史，起病亦急，有剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征明显，少有偏瘫，脑脊液血性。

1.5.2 脑血栓，该病多有动脉硬化病史，安静状态下发作，起病缓慢，渐进偏瘫，少见头痛、昏迷、呕吐，血压或正常，无脑膜刺激征，脑脊液正常。

1.5.3 脑梗塞，患者现有心脏病、心律失常病史，起病急骤，偏头痛、呕吐、昏迷少见，但大片梗塞例外，血压多正常，无脑膜刺激征，有偏瘫，脑脊液检查正常。

1.6 在社区医院无条件行CT 检查时，对脑出血的诊断和鉴别诊断必须全面综合评判。对有高血压病史的患者，突然偏瘫，伴有头痛，虽然意识清楚，没有呕吐也立足先考虑脑出血。如起病缓慢，六小时以上偏瘫才达高峰，虽有意识障碍和血压偏高，首先考虑脑血栓。发病有剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征明显，脑脊液检查血色浓，眼底检查玻璃膜下出血，发病同时无偏瘫，应首先考虑蛛网膜下腔出血。

2 积极地抢救治疗

维持生命基本功能，改善脑缺氧，降低颅内压，控制脑水肿，控制血压、预防并发症，是治疗的主要措施。

2.1 保持安静、绝对卧床 急性期尽可能避免不必要的搬动，卧床休息一般在3周左右。

2.2 保持呼吸道通畅 松解衣领，卸除假牙，防止舌后坠，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息。

2.3 改善缺氧 持续氧气吸入，但要保持呼吸道湿化。

2.4 积极控制高血压 因高血压可能加剧脑出血，但不宜过速、过剧降低血压，否则会引起心脑供血不足，一般使血压维持子140～150/90～100mm/Hg，可选用利血平0.5mg～1mg静脉滴注或肌肉注射，无效果可用酚妥拉明10mg 或硝普钠500mg 加5%葡萄糖静滴，使用过程必须监测血压。

2.5 控制脑水肿，降低颅内压 脑出血水肿可引起脑疝，以致死亡，故降低颅内压，减轻脑水肿是急性期的重要治疗措施，可选用20%甘露醇250ml 或25%山梨醇250ml 静脉滴注，半小时左右滴完，每6～8小时滴注一次，一周为一疗程，同时可加用地塞米松15mg 每12小时用一次，第五天起改5mg 每12小时一次，一周为一疗程，也可用速尿20mg～40mg 静滴。地塞米松可降低毛细血管通透性作用，使颅内压降低，但有上消化道出血患者不宜使用；速尿有抑制脑脊液形成和促进脑脊液吸收作用。在补液过程中不宜单用高渗葡萄糖，应选用复方氯化钠溶液或平衡液，用葡萄糖易透过血脑屏障和迅速代谢，使细胞外液处于低渗而加重脑水肿。

2.6 保护脑细胞 降温是必要的手段，头部戴冰帽，颈动脉处放冰袋，以降低脑细胞代谢，降低耗氧量，同时可用降温，减轻脑水肿，烦躁、高热者可用冬眠一号，其他药物可用三磷酸腺苷、辅酶A、精氨酸、胞二磷胆碱等每日静滴，以保护脑细胞，有利于脑功能恢复。

2.7 维持水电平衡 由于患者昏迷、禁食、脱水药物的应用，可能导致机体水、电解质、以及酸碱平衡紊乱，应及时监测，及时纠正处理。

2.8 止血药物的应用 高血压动脉硬化引起的脑出血，使用止血药物会引起凝结，故不宜使用。因凝血功能障碍引起的出血时可使用止血芳酸、6-氨基己酸、止血敏等药物，一般3天即可。

2.9 并发症的预防 一般脑出血患者，并发症较多，如肺炎、尿路感染，中枢性呼吸衰竭、褥疮均可导致患者死亡，所以应给予积极地预防和治疗。

总之，由于社区医院的设备条件和技术力量有一定限制，急性脑出血的抢救成功率较低，须不断总结临床经验，提高诊断治疗水平。

[1]陈灏珠等．实用内科学（第12版）[M]．北京：人民卫生出版社，2007．