17例颅骨成形术的手术体会

胡声斌 凌兴飞 乔 俊

河南信阳市中心医院神经外科 信阳 464000

颅骨成形术是神经外科中常规手术,手术难度不大。有些病人可行一期修补,这样就可避免病人行两次手术,避免加重病人痛苦,且手术中如果方法过于简单,病人可能遗留一些并发症,如病人术后咀嚼疼痛,手术皮瓣下积液,易造成感染,甚至手术失败。现在就手术中体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人共 17例,男10例,女 7例,平均年龄32岁。

1.2 临床表现 入院病人神志清醒13例,昏迷4例。GCS评分:8～15分13例,5～8分4例。颅脑损伤后无脑疝形成,仅有轻度颅高压表现者8例,严重脑肿胀,去骨瓣减压术后颅骨缺损的患者6例,颅脑穿通伤的患者经彻底清创并异物感染3例。

1.3 辅助检查 头颅CT检查示:轻度颅高压表现者8例 ,严重脑肿胀,去骨瓣减压术后颅骨缺损的患者6例,颅脑穿通伤后经彻底清创后脑内改变者3例。

1.4 手术治疗 颅骨成形术的选择主要是对修补材料的选择,根据目前资料显示,自体颅骨应作为首选的修补材料,对自体颅骨无法复位者,目前最为理想的异物修补材料是三维可塑性钛网和可塑性高分子材料,颅脑损伤后无脑疝形成,颅脑损伤后有轻度颅高压表现者,在手术适应证的范围内行一期颅骨成形术,颅脑创伤后有轻度高颅压表现者可行颅骨整形性外减压手术,即将颅骨碎片沿硬脑膜整齐排列,待2周后碎骨片已基本成形,术后最好在硬膜外放置引流管,对于严重脑肿胀,去骨瓣减压术后颅骨缺损的患者,一般在康复期进行(通常在伤后3～6个月),对于颅骨缺损可能影响病情恢复的患者,可在颅压正常2周后尽早行颅骨成形术,对于颅脑穿通伤的患者,必须经彻底清创异物感染3个月后行二期颅骨成形术,对于颅内感染的患者,必须经彻底清创控制感染1年后方可行二期颅骨成形术。

2 结论

闭合性或开放性颅脑损伤所致的粉碎性颅骨骨折,除创口局部有明显的感染外,有手术适应证的患者都可行一期清创术并颅骨成形术,因严重脑挫伤,恶性颅内高压而行去骨瓣减压术的患者,应在康复期行二期颅骨成形术。

3 讨论

一般认为,自体骨是最好的临床修补材料,但对自体骨无法回植或不适合回植的患者,只能用修补材料来代替。尽管三维可塑性钛网是较为理想的颅骨成形材料,但仍能发生轻微的异物反应。在应用钛板行颅骨成形术中,我的体会如下。

部分病人可行一期颅骨修补,例如创口条件好,污染不重的开放性颅脑损伤或手术所致颅骨缺损,在初期行彻底清创或其他手术的同时应用钛金属板一期颅骨修补是完全可能的,并不会增加并发症,对适合行一期颅骨修补的患者,一次性清创术和颅骨成形术取得良好的临床疗效且避免二次手术,正在被越来越多的人所接受。一期清创术的指证为:(1)闭合性颅脑损伤无颅高压者;(2)开放性颅脑损伤,颅内无异物存留,创口污染轻,去且无皮肤坏死和缺陷,无颅高压表现者。另外,小儿患者的手术适应证可适当放宽,有文献报道,颅骨成形术和脑血液动力学正常化将使脑血流量增加,这将扩大手术的适应证。

对于严重脑肿胀、去骨瓣减压术后颅骨缺损的患者,一般在康复期行二期手术(通常在伤后3～6个月)。目前最为理想的异物修补材料为三维可塑性高分子材料或钛网。

在手术过程中,尽量沿原切口掀开头皮,皮瓣自帽状睷膜下分离,皮瓣下注射麻药或生理盐水有利于皮瓣分离,分离过程中应避免硬膜层破溃导致脑脊液漏,一旦损伤应予缝合,翻转皮瓣应仔细止血,以减少皮下积液的发生。当术野涉及颞肌时应将颞肌游离,只有这样才能暴露颞肌深面的骨缘,避免修补骨瓣对颞肌的卡压造成术后咀嚼性疼痛。

钛网在固定过程中要不断塑性,使钛网要尽量符合原颅骨形态,避免钛网周边翘起,并将硬脑膜多针悬吊于钛网上,由于钛网孔缘锐利,打结时动作要轻柔,以免丝线断裂。将颞肌缝合于钛网表面,然后逐层缝合皮瓣,并用弹力绷带包扎,以减少皮下渗液和积液的发生。但是如果这样包扎太紧会加重病人的痛苦,且对皮缘血供有影响,我的体会是不妨放置细引流管,24 h拔出,这样不会造成病人术后刀口感染,对病人也无影响。

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