高血压脑出血患者住院期间与医务人员关系劣化的探讨

梁 柯

广西百色市人民医院神经内科 百色 533000

营造和保持和谐医患关系是医院工作的一个重要方面,是医院赢得患者正面肯定和使患者获得良好的心身康复的基本保证。这首先取决于医务人员与患者的良好沟通,与患者交朋友,视患者如亲人,以解除患者病痛为已任。但临床上常见这种情况,即不管医务人员如何用心服务,就是无法获得患者的朋友待遇,得到的是怨言不断,甚至谩骂和讥讽。结果是患者对医院的忠诚度和信任度下降,转院率增高,医疗纠纷增多;另一方面给医务人员“吃力不讨好”的感觉,给护理人员带来的心理负担尤为沉重[1]。在很大程度上,这种情况是由于综合医院的医生对患者的心理障碍缺乏正确认识所致。本文尝试分析高血压性脑出血患者群的心身因素对医患关系的影响,作为探讨改善医患关系的另一个途径。

1 对象与方法

1.1 一般情况 2004-01～2009-06经临床和头颅CT检查证实为高血压性脑出血住院的病例。患者需具备如下全部条件:无意识、智能、精神障碍;无失语,能正常交流;认可医生诊断;住院期间以患者本人为主的与医务人员关系变劣,而住院初期是正常的;排除病情加重因素所致者;排除医务人员服务态度等问题所致者;经一般解释和交流无效,采取适当措施后医患关系好转者。共31例,约占同期同种疾病住院患者的9%。其中男24例,女7例;年龄45～80岁,平均57岁;文化程度:大学3例,中学12例,小学11例,无学历5例;职业(包括退休):干部 10例,工人 10例,农民 3例,个体工商业者4例,其他4例。脑出血部位:基底节区30例,小脑1例。出血量均＜30 ml,1例小脑出血约10 ml。瘫痪肢体:左侧18例,右侧13例。入院时肌力0级3例,Ⅰ级4例,Ⅱ级6例,Ⅲ级 12例,Ⅳ级 6例。1例小脑出血肌力Ⅳ级伴共济失调。

与医务人员的关系变劣均出现在入院后的第2～3周。主要表现为:(1)感觉疗效慢,指责医生用药和护士操作不当;(2)因小事大动肝火,谩骂、讥讽医务人员;(3)主观肯定医生用假药、劣药或只用液体不加药;(4)多次选择医生、护士仍不满意,甚至因此拒绝治疗,扬言转往其他医院;(5)无端指责医院乱收费、多收费;(6)主诉多种莫名的不适,不断要求用药;(7)不听劝告,随意起身甚至起床行走;(8)过度激动时拍床,甚至踢打正在进行治疗和护理操作的医务人员。

1.2 方法 由最易让患者信任的高年资、高职称医师负责:(1)与患者交心深谈,旁敲侧击,尽可能找出隐藏在患者内心深处的真正原因;(2)向患者家属了解患者的人生历程、性格特点、与家人的关系;(3)向患者友人了解其交际圈子、为人处世、待人接物方式、有无爱好;(4)邀患者最要好的友人、最亲近的家属一起和患者作进一步的交流;(5)向患者耐心解释疾病特点、治疗方案、乐观结果;(6)了解患者有无新的不适及其与现有疾病的关系;(7)发放Zung氏焦虑、抑郁自评量表,要求患者尽可能准确填写,并根据自评结果结合临床适当使用心境改善药并观察疗效;(8)对其他所了解到的问题作个体化的针对性处理,如鼓励亲属、子女、友人多探视和谈心等。

2 结果

所有患者均拒绝填写或回答Zung氏焦虑、抑郁量表中的内容,但根据深入接触结果判断,除6例性格障碍患者外,其余25例均有不同程度的焦虑色彩。

2.1 性格障碍 性格孤僻或暴戾,年轻时在家里多为威权式统治,不顾及他人感受;多年丧偶,与子女、亲属关系不好,平时极少互相交流;现需要照顾时有疏远感,难以启齿,烦躁、暴怒并殃及医务人员。此类患者年龄均在70岁以上,有的虽是退休干部,但文化程度均为小学以下。共6例,男5例,女1例。

2.2 亲情焦虑 配偶健在,夫妻相依为命,因子女长年在外工作或谋生,无法赶来照顾,担心从此不能相见。此类患者年龄亦在70岁以上。共5例,男3例,女2例。

2.3 疑病重焦虑 平时胆小多疑,因卧床时间长引起腰酸腿痛,颈、肩、手酸麻,甚至颈源性眩晕,认为是疾病加重,担心由此不治或残废。此类患者年龄相对偏轻,55～69岁,有一定文化水平,常看些科普、保健书籍。共10例,男 8例,女2例。

2.4 病重焦虑 因瘫痪重,对预后较悲观;或因重度瘫痪所致的关节半脱位疼痛,丘脑出血伴有明显的肢体麻木或疼痛,求病愈心切,心情紧张,睡眠障碍伴多汗、心悸等自主神经症状,导致心烦意乱,易激惹。此类患者肌力均在Ⅱ级以下,没有明显的年龄和文化特点。共 6例,男4例,女2例。

2.5 前途焦虑 性格独立而果敢,有雄心壮志,事业有成,病后担心不治或留下后遗症影响现状与前途,失落与希望并存,心事又不愿让人知晓。此类患者年龄偏轻,54岁以下,有财产、身份、地位。共4例,均为男性,其中公务员1例,个体工商业者3例。

6例性格障碍患者给予奋乃静片或氟哌啶醇片口服,考虑老年因素,2mg/次,2次/d。另25例均口服丁螺环酮片,5mg/次,3次/d;伴睡眠障碍者根据年龄和个体差异辅以口服艾司唑仑片每晚睡前1～2mg。所有患者均给予个体化的心理疏导,并配合亲属、子女、友情交流,医务人员耐心细致的治疗、解释、鼓励。结果31例患者均于干预1周后开始心情开朗,言语温和,甚至有说有笑,积极配合治疗和功能锻炼,部分患者还向医务人员诚恳道歉。

3 讨论

对于不良医患关系问题,作为患方,无1例外都归咎于院方;而作为院方,医务人员亦多有冤屈感,但医院无1例外也都从自身查找问题,最主要的是服务态度问题。像本文所述的最主要的虽然是患者一方深层次的原因,且是病态的,能通过药物调整的,但一发生医患关系问题,患者家属必定和患者站在一边,使矛盾尖锐化。

本组患者均于入院1周以后和医务人员的关系发生劣化。经深入了解,发现可大致分为以上五种情况,虽然每种情况不能完全独立,相互间还有重叠,但归根结底,均为性格、心理问题。关于卒中后心理障碍的诊断和评估,目前尚无特异性标准。本组所有患者因抗拒医务人员,均拒绝Zung氏焦虑抑郁自评量表评定,但仍可从深入了解所发现的特点得出初步印象,并已从诊断性治疗的效果获得支持的依据,此时再评定已无意义。心理问题在本组主要表现为焦虑,焦虑的内容有亲情、病情、预后、前途等。31例患者均经药物干预,亲情、友情和医务人员的悉心关怀而逆转劣化的医患关系。可见,患者的性格特点、心理状态对医患关系具有明显影响,而性格、经历、家庭成员间的关系、病情轻重、职业、财富、社会背景等亦与患者病后心理障碍的形成有关。国外研究也认为病前人格与卒中后的行为和精神障碍的形成有关[2]。

众所周知,脑血管疾病患者抑郁障碍的发生率高于普通人群,发生高峰是病后3～6个月。人们的研究及研究结果大多集中于病后1个月以上,发病1～3周内者较少见报道。对这一时期焦虑的研究更少,特别是专门针对高血压性脑出血者。Christensen等报道脑内出血存活者中约20%具有抑郁心境,也是在发病第90天作的评分[3]。脑卒中患者可能因发病后5-羟色胺与肾上腺素能神经递质的释放、摄取与合成障碍及耗竭,导致急性期血压升高、紧张、烦躁、焦虑,继而转入抑郁。本组患者均于发病后第2～3周发生医患关系的劣化,说明此时已出现明显的不能通过自身调节的焦躁、不安、恐慌、易怒、激惹等症状,主要是对突如其来的疾病缺乏准备,表现为要求治愈和了解预后的愿望迫切,而不是对未来的失望或绝望。由于自身性格所限,要么过于好强,要么过于慎微,不能或不愿通过正常渠道交流,内在的冲突就体现在与医务人员的接触中。因本组入围患者严格限制在引起医患关系恶化者,故无统计患病率的必要。

早期检测和识别危险因素是防治卒中后抑郁的重要方面[4]。由此可理解为,对于住院中的正处于早期或超早期的高血压性脑出血患者来说,及时识别与同时期焦虑抑郁障碍相关的危险因素,是保证患者对治疗的依从性、利于疾病顺利康复和医患关系和谐的重要方面。而一旦患者对医务人员形成不可理喻的矛盾时,除了医务人员查找本身原因外,还要巧妙地接触患者及其亲属、朋友,找出患者潜在的不良心理状态,也就是及早发现患者的焦虑抑郁障碍。查出症结所在,有效的对策就是亲情、友情、医患情的密切接触和药物改善患者心境的综合施行。

虽然卒中后抑郁的发生与脑内病变部位的关系尚未清楚,新近仍有学者认为患者性别和病变所在半球是卒中后抑郁的危险因素[5]。本组因例数较少,未作这方面的调查。

[1]王春凤,赵红果,杜洁.护士焦虑状况调查分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(4):21-23

[2]Greenop KR,Almeida OP,Hankey GJ,et al.Premorbid personality traits are associated with post-stroke behavioral and psychological symptoms:a three-month follow-up study in Perth,Western Australia[J].Int Psy chogeriatr,2009,9:1-9.

[3]Christensen MC,Mayer SA,Ferran JM,et al.Depressed mood after intracerebral hemorrhage:the FAST trial[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(4):353-360.

[4]Carod-Artal FJ,Ferreira Coral L,Trizotto DS,et al.Poststroke depression:prevalence and determinants in Brazilian stroke patients[J].Cerebrovasc Dis,2009,28(2):157-165.

[5]Oladiji JO,Akinbo SR,Aina OF,et al.Risk factors of poststroke depression among stroke survivors in Lagos,Nigeria[J].Afr J Psychiatry(Johannesbg),2009,2(1):47-51.