慢性腹泻证治初探

刘显章

慢性腹泻以腹泻迁延日久不愈和反复发作为特点,常由情志不遂,素体虚衰,病后失调及治疗不当等因素使气机不能复常,清浊相混于肠道所致。属祖国医学 “久泄”范畴,现代医学中的慢性肠炎、肠结核引起的腹泻均可以慢性腹泻辨证论治。

对慢性腹泻的治疗,历代医家常用补虚、温阳、固涩等法,但也有“无湿不成泻”和“利小便而实大便”之说。笔者认为治疗本病必须辨明虚实,辨虚证应以全身出现的虚象为依据,不能被局部的现象所牵制;而辨实证则不应轻易放过一个局部症状,因为局部的虚象往往只能说明某个脏腑的功能障碍,而邪气作用于任何一个局部均可影响全身的气机升降。因此,对于慢性腹泻的治疗一般应先治其实,后治其虚。有邪必先祛邪,祛邪宜早、宜尽。慢性腹泻邪滞日久,胶黏肠壁,用药宜早,以免恶邪伤正;用药宜猛,以直达病所,动摇其根本。祛邪一法,一般应中病即止,或衰其大半而止。然而对慢性腹泻的治疗应不留后患,若余邪未尽,阻遏气机,气机失常而易留邪,故此宿积未尽,新邪又生。因此不能见大便次数减少、稍实成形就急于健脾补虚,而应参与调气之品,寓祛邪于调气之中,气机畅通则邪无安身之所。然后逐渐转入健脾益肾,以资巩固。

1 宣肺降气法

肺主一身之气,气疏则脾运得健,胃气和降。《素问◦至真要大论》谓“诸气膹郁,皆属于肺”。此法适用于肺失宣肃、肠道阻滞,症见腹痛、肠鸣、胸满、腹胀、喉间黏痰或有饮邪者,此由肺失宣肃,上焦闭结,痰湿水气留阻肠道所致。治宜宣发肺气,通调水道。处方:紫苏梗、藿香梗各 10 g,旋复梗 9 g,木蝴蝶 3 g,桔梗 9g,枳壳 9g,乌药 10 g,木香槟榔丸10 g(包煎或另外冲服均可)。此方以旋复梗、枳壳降气药合桔梗、木蝴蝶宣提肺气,一升一降,可使上焦开发,协助脾胃气机升降复常;木香槟榔丸有化滞、破积攻坚作用,能深入病之根蒂。方中三棱、莪术、青皮破积攻坚;黑丑、芒硝通利上下,除三焦壅结;黄连、黄柏清热燥湿;大黄攻积导滞又能泄热;乌药理气止痛。诸药有升有降,配合周全。若痰湿阻遏肺气,胸闷如堵可加前胡下气去痰实,牛蒡予润肺散气利膈。

2 清热利湿法

此法适用于湿热蕴毒者,症见腹痛泄泻,泻下急迫,粪色黄褐而臭或杂有脓血,或赤白黏冻。处方:紫苏梗、藿香梗各10 g,黄连 3 g,葛根 10 g,败酱草 15 g,生薏苡仁 15 g。慢性腹泻病延日久,湿热易侵蚀肠壁而化毒成脓。本方以葛根芩连汤为主,清热解毒,升清止泻;生薏苡仁、败酱草解毒排脓。

3 抑肝扶脾法

此法适用于肝气太过、肝气郁结之慢性腹泻,患者平时多有胸胁胀闷,嗳气食少,或每因恼怒后腹泻或泄泻常在清晨,大便溏薄或有完谷不化等。处方:紫苏梗 12 g,防风 10 g,白术 6g,白芍 20 g,陈皮 6 g,六一散(包煎或冲服均可)15 g。本方以痛泻要方为主,方中白术量小取其健脾而不滞气;白芍养血柔肝;陈皮理气醒脾;防风升清止泻;六一散透窍利水,清热和中。

4 除湿运脾法

此法用于湿热阻遏脾气。《时病论◦食泻》谓“食泻者,即胃泻也,缘于脾为湿困,不能健运,阳明胃府,失其消化,是以食积太仓,遂成便泄”。其症见神倦嗜睡,口甜、口腻,大便溏薄,纳呆,舌苔厚腻。湿性黏滞,易同它邪结合,伤于外湿,湿邪困脾,健运失职则湿浊内生;而脾阳虚损,水湿不化亦招之外湿的侵袭;湿为寒合则阻遏阳气,与食结则积滞难化;湿蕴日久化热、化火或煎灼成痰,也极易造或上寒下热、寒热交错的复杂病情。因此,湿邪非一法可除。以下诸法可资选择:①芳香化湿法:药用藿香、佩兰、草豆蔻、石菖蒲;②辛苦化湿法:药用黄连、吴茱萸、厚朴、苍术;③苦温燥湿法:药用紫苏梗、藿香梗、龙胆草、吴茱萸、煨草果;④温阳化湿法:药用制附片、炮姜、肉桂、茯苓。

5 健脾益胃法

此法适用于慢性腹泻之恢复期或无明显邪气郁滞者,症见大便溏泄,水谷不化,清浊不分,食少,面色萎黄,肢倦乏力。本法宜用散剂,效果更佳。处方:党参 12 g,茯苓 15 g,白术 9g,甘草 6g,桔梗 9 g,山药 12 g,白扁豆 15 g,莲子肉 l2 g,砂仁 6g,薏苡仁 12 g。本方以党参、白术益气健脾;茯苓、甘草和中调胃;并加入理气渗湿之品,以标本兼顾。

总之,慢往腹泻的主要病机为脾胃的升降功能失调,而调整与恢复脾胃这一生理功能是治疗之关键所在。所以,在治疗时,应从恢复脾胃气机升降功能为宗旨。凡阻碍气机升降功能的因素均应消除。上述各型慢性腹泻有单一出现者,有合并出现者,亦有互相转化者。对于复杂的病情,应随症灵活选用,可数法合用,同时要注意兼症的治疗。如水湿留阻肠道、肠鸣漉漉可选用川楝子、川椒目;有食滞、嗳腐吞酸、大便恶臭者可选用鸡内金、保和丸之类以助消化;肝胃不和、嘈杂口苦者可选用龙胆草、吴茱萸以疏肝利胆以利升降;对于久泄而下焦不固者,不宜用涩敛之品,应先解除邪阻气滞,然后再加入乌梅、石榴皮、赤石脂、罂粟壳之类;对于肠结核引起的慢性腹泻应适当加入养阴生津之品,并配合西医抗结核药物治疗。此外,在治疗的同时,应注意饮食、起居,情志绪调节,避免生冷,禁食荤腥、油腻等物。