大柴胡汤加减治疗胆囊炎和胆石症临床体会

冯东 赵会忠

大柴胡汤出自《伤寒论》,方由柴胡、黄芩、法半夏、枳实、大黄、生姜、大枣八味药物组成。大柴胡汤所治证候侧重于足少阳胆经,而以疼痛为主证。产生疼痛之机,则与气机郁结,血流不畅,津液凝滞,胆胰受阻有关,反映了不通则痛的病理特征。大柴胡汤证的病机属于胆经实热;大柴胡汤体现清热利胆法。大柴胡汤用柴胡、枳实疏畅气机,黄芩、大黄清热行血利胆,白芍、大枣柔肝缓急,反映了清、疏、通、降四法,一切着眼于通的配伍特点,为清热利胆法的代表方。

1 临床资料

1.1 一般资料 36例临床表现为右上腹疼痛,恶心呕吐,嗳气纳差患者,其中。女 28例,男 8例;年龄 20～71岁;病程最短 2 d,最长 26年。其中急性胆道疾病 10例,慢性胆道疾病26例,包括胆囊炎 24例,胆结石 6例,胆道感染 3例,胆道蛔虫 3例。

1.2 临床表现 胆石症为系胆汁郁积,胆道感染及胆固醇代谢失调所引起。胆囊炎为胆囊出口因结石而梗阻,另外胰液向胆囊反流,细菌感染也能引起。临床以右上腹疼痛,黄疸身绿,恶心呕吐,甚则高热昏迷为主要特征[1]。望患者的面色、舌色、肤色、目色、尿便色。此外疼痛的位置,牵连疼痛的部位也要明白观察。危则注意观察嗜睡、昏沉及谵语、狂妄等发作之征。闻患者的语声,危重者要注意谵语的出现,呼吸声及节律。问患者的发病情况,发作次数,每次发作诱因,治疗经过。切患者的脉,切按患者上腹,可触到肿大的胆囊,上腹部腹皮急。

2 方药

大柴胡汤,组成:柴胡 15 g,黄芩 9 g,芍药 9 g,半夏 9 g,生姜 15 g,枳实 9g,大枣 4枚,大黄 6 g,用法:大黄后下,水煎服。方中柴胡、黄芩和解少阳;枳实、大黄内泻热结,芍药助柴胡、黄芩清肝胆之热,合枳实、大黄治腹中实痛;半夏和胃降浊以止呕逆,生姜、大枣既助半夏和胃止呕,又能调营卫而和诸药。诸药合用,共奏和解少阳、内泻结热之功。

3 讨论

胆囊炎是由于肝胆气滞,湿热壅阻,影响肝脏的疏泄和胆腑的通降功能而发病,与饮食不节,寒温不适等因素有关。急性发作期以实证为主,慢性或缓解期以本虚标实为主。湿可从热化,亦可以从寒化[2]。胆腑气机通降失常,其病因或为饮食偏嗜,伤及脾胃;或为忧思暴怒,肝气郁结;或为寒温不适,易感外邪;或为素体湿热内蕴,阻于肝胆。病位为胆,与肝、脾、胃、肾有关。病机为湿阻、热郁、气滞、血瘀、毒盛致使肝胆气郁,胆失通降,久则气滞及血,或郁而化火,酿成热毒炽盛,致热深厥深之危候;或日久不愈,反复发作,正气渐虚,邪恋不去,脾胃生化不足,进一步耗伤正气,最后致肝肾阴亏或脾肾阳虚而正虚邪实反复发作之后,其病势或缓或急。胆石症是由于脾胃虚弱,酿生痰湿,壅阻气机,瘀血内停,郁而化热,煎熬胆汁,以致痰浊、瘀血相互胶结,而成结石,一般认为与情志失调,饮食不节,外邪内侵,中焦湿热,虫积以及瘀血阻滞等因素有关,多因情绪波动、寒温不适、饮食不节(过食油腻)而诱发。故其病理基础以中焦虚弱为本,痰湿内盛为标。病情多由气及血,痰瘀交裹难化而缠绵难愈。肝胆气郁与胆汁壅阻、痰浊瘀积之间,病理上相互促进,互为因果,导致结石的不断形成和增大,造成肝胆功能的不断损害和恶化,形成恶性循环,胆腑郁闭,湿热愈炽而变生百症。

大柴胡汤主要有保肝,利胆,抗实验性胆石症,抗炎,解热,兴奋肾上腺功能,抗血小板聚集,防止动脉硬化,抑制离体平滑肌等作用。大柴胡汤是通过增强肾上腺功能来发挥抗实验性肝损害。本方较为突出的是有显著利胆排石作用。方中药物柴胡、黄芩、大黄、生姜均有显著利胆作用。此外,大柴胡汤对胆固醇结石的动物,能明显降低胆石形成率,减小胆石形成之体积,同时还有效地降低血清中性脂肪含量。大柴胡汤具有较强的抗炎效果,而芍药、枳实和大黄是大柴胡汤抗炎作用主要药物,本方对慢性炎症的作用较急性炎症强。方中重用柴胡为君药,配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪;轻用大黄配枳实以内泻阳明热结,行气消痞,亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可以理气和血,以除心下满痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治呕逆不止,共为佐药。大枣与生姜相配,能和营卫而行津液,并调和脾胃,功兼佐使。总之,本方既不悖于少阳禁下的原则,又可和解少阳,内泻热结,使少阳与阳明合病得以双解,可谓一举两得。

[1] 方圻.现代内科学.北京:人民军医出版社,1995.

[2] 张伯臾.中医内科学.上海:上海科技出版社,1985.