131例疤痕子宫剖宫产临床分析

吴彩芳

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 1月至 2009年 12月疤痕子宫的再次剖宫产 131例,年龄 22～ 29岁,孕周:孕 33～ 36+6周 4例,孕37～41+6周 124例,孕 42～ 42+1周 3例,3例是子宫肌瘤剔除术。

1.2 手术方法 下腹部纵切口传统式切除原手术皮肤疤痕,逐层进腹,分离粘连,暴露子宫下段,新式剖宫产切除皮肤疤痕分离粘连。子宫切口均选择下段原疤痕上方一厘米。因重度粘连无法良好暴露子宫下段三例行子宫体纵切口,二例行子宫体横切口,二者麻醉无选择性采用腰硬联合或腰麻。

1.3 术中出血诊断方法 ①将剖宫产术中出血 ＞500ml为剖宫产产后出血[1];②出血量有称量法和容积法[2]。

1.4 粘连结果判断分析标准 0级:脏壁层腹膜显示清楚完全无粘连;Ⅰ级:子宫下段切口有单个薄而易分离的粘连,可锐性分离无溢血;Ⅱ级:有二处Ⅰ级粘连,分离时溢血明显,分离面粗糙;Ⅲ级:有广泛的粘连分离困难出血多;Ⅳ级:切口、膀胱、大网膜、肠管腹腔内粘连紧密分离困难

1.5 统计学方法 采用 χ2和 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 将下腹部纵切口传统式和下腹横切口新式剖宫产组分为二组 传统式 76例,轻中度粘连(Ⅰ级和Ⅱ级粘连)48例(63%),重度粘连(Ⅲ级和Ⅳ级粘连)13例(17%),新式剖宫产共55例,其中轻中度 27例(43.6%),重度粘连 8例(14.5%)。

两组手术方式比较术后重度粘连P＞0.05差异无统计学意义,轻中度粘连相比较P＜0.05差异有统计学意义。

2.2 产后出血共 14例 将孕产次 1～3次为观察组,孕产次3以上为对照组,观察组为 87例,其中产后出血 7例(8%),对照组 44,其中产后出血 7例(15.9%)P＜0.05差异有统计学意义。

2.3 14例产后出血,根据胎盘位置分为二组,观察组为前壁胎盘 63例,其中产后出血 10例,占 15.8%,其他位置 67例,其中产后出血3例,占 4.47%,1例产后出血胎盘位置不详,两组相比较P＜0.01差异有统计学意义。

2.4 在131例疤痕子宫再次剖宫产中,术中证实先兆子宫破6例占 4.5%,胎盘粘连 16例占 12.2%,胎盘植入 4例占 3%。

3 讨论

由于近年来社会因素使剖宫产率居高不下,特别是 80后双方独子可以生育第二胎,疤痕子宫妊娠后再次分娩方式成为产科一个比较现实的问题,且近年来医患关系比较紧张,疤痕子宫阴道分娩存在子宫破裂等风险,临床实际工作中以再次剖宫产结束妊娠居多,在本文统计中新式剖宫产可减少术后粘连,这与新式剖宫产手术时间短,减少腹腔暴露时间,新式剖宫产腹膜切口为横行位置低,术后往往被产后子宫遮住,从减少盆腔粘连。其次下腹纵切口腹腔伤口为纵形且长,腹膜破损与肠管、网膜接触面积广增加了粘连的机会。但在本文统计重度粘连在两组剖宫产中无明显差异,这可能自身个体差异有关,或者样本小,有待进一步探讨。

在对产出血病例观察发现,孕产次 ＞3次以上的产后出血发生率明显高于孕产次≤3次,多胎、多产、多次人工流产子宫内膜易损伤,子宫肌纤维退行性高,易致宫缩乏力,产后出血。本文同时发现在疤痕子宫胎盘位于前壁的产后出血明显高于其他位置。疤痕位于前壁,前壁胎盘娩出后,由于子宫疤痕的存在,子宫肌纤维的变性和子宫肌壁损伤,未能及时有效关闭血窦,从而引起产后出血。

本文发现疤痕子宫再次妊娠存在着先兆子宫破裂产后出血的风险,甚至影响到孕产妇的生命安全,所以要严格掌握首次剖宫产指征,减少生育二胎的疤痕子宫。对于疤痕子宫再次妊娠怎样选择安全的分娩方式方面:首先提高医务人员的产科技术,和B超医生积极协作,事先诊断有先兆子宫破裂的病例,然后和孕妇及家属充分沟通取得他们良好的配合给予阴道试产。合理应用剖宫产,新式剖宫产手术时间短,并发症少值得推广。同时对疤痕子宫再次剖宫产的风险术前要有充分评估,术中有效使用宫缩剂,减少产后出血,一旦发生产后出血要及时果断采用有效的止血方法,保障孕产妇生命安全。有高年资主治医师以上参加手术以是降低手术风险的保证。

[1] 张奕梅,刘卓.80例疤痕子宫剖宫产的临床分析.医学信息内、外科版,2009,22(1).

[2] 乐杰.妇产科学第七版.北京:人民卫生出版社,1980:205-206.