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舒张性心力衰竭临床诊治分析

2010-08-15谢阳

中国现代药物应用 2010年19期
关键词:充血性体力心室

谢阳

舒张性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF)即主要表现为舒张功能异常的充血性心力衰竭(conestive heartfailure,CHF),是指在心室收缩功能正常的情况下,心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,从而导致肺循环和体循环瘀血的一种综合征。由于舒张性心力衰竭临床特征不典型,为探讨DHF病因、机制、临床特征及其诊治,现对我院 2005年 10月至 2010年 6月收治 90例 DHF患者进行分析,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 90例,其中男 52例,女 38例,年龄 45~82岁;按 NYHA标准进行心功能分级:Ⅱ级 35例,Ⅲ级 40例,Ⅳ级 15例。患者入院后行血糖、血脂、胸片、冠状动脉造影及心脏多普勒超声等检查,均符合欧洲心脏病协会 1998年制订的 DHF诊疗标准:同时具备以下 3点:①有充血性心力衰竭的症状或体征;②有左室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据;③左室收缩功能正常或轻微减低,LVEF≥45%。

1.2 临床表现 劳力性呼吸困难 42例、夜间阵发性呼吸困难 15例、端坐呼吸 10例、胸闷 28例、心悸例、典型心绞痛发作 36例。窦性心动过速 35例、快室率房颤 10例、颈静脉怒张 22例、双下肢水肿 5例、双肺湿啰音 40例、出现第 3或第4心音 3例。

1.3 心力衰竭程度 心力衰竭分级、分度:采用 NYHA分级、分度标准,将心功能分为 4级 3度,即 I级心功能,体力活动不受限,心力衰竭处于代偿期;II级心功能(I度心力衰竭),体力活动轻度受限;III级心功能(II度心力衰竭),体力活动明显受限;IV级心功能(III度心力衰竭),不能从事任何体力活动。按 NYHA心功能分级:Ⅰ级 60例,Ⅱ级 22例,Ⅲ级 8例。

1.4 诊断标准 采用欧洲心脏病协会 1998年制订的 DHF诊断标准,即必须同时具有以下 3点:有充血性心力衰竭的症状或体征;左室收缩功能正常或轻微减低,LVEF≥45%;有左室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据。本组患者均符合本诊断标准。

1.5 实验室检查 本组患者均行超声心动图检查:左房内径 33~ 43mm,平均 37mm,左室内径 41~57mm,平均 49 mm,左室射血分数(LVEF)49%~60%,平均 56%。25例患者行 X线胸片检查,均有肺纹理增粗,心影扩大 20例,心影正 30例。50例患者行心电图检查,窦性心动过速 25例,快速心房纤颤 8例,完全性右束支传导阻滞 4例,心肌缺血 8例,左室肥厚 5例。

1.4 治疗方法 本组患者均给予休息、吸氧、镇静、安眠、限盐、限水等一般治疗。根据病因、临床特点及相关实验室检查酌情选用 β受体阻滞剂 55例,血管紧张素转换酶抑制剂62例,钙离子拮抗剂 56例,利尿剂 41例,硝酸酯类 38例。90患者患者平均治疗 30 d,血压稳定在 110~140/60~90 mm Hg,心率控制在 60~80次/m in。

2 结果

疗效判断标准:显效:治疗观察 2~4周后,气促、乏力、心累症状明显好转,轻度体力活动后心率保持稳定,心功能改善Ⅱ级或改善至Ⅰ级;有效:症状有改善,心率在活动后明显上升,心功能有改善,心功能Ⅱ ~Ⅲ级;无效:症状、心率、心衰无改变。本组 90例患者中,显效 40例,有效 35例,无效15例,总有效率 84%。

3 讨论

DHF的主要发病机制是舒张早期前、后负荷异常,心脏结构改变,心肌 Ca2+代谢及心肌能量代谢异常以及神经内分泌激活的参与等。冠心病患者,尤其是在心肌缺血发作时,心脏收缩和舒张功能均发生异常,且舒张功能障碍可发生在症状和心电改变之前。心肌舒张是能量依赖性过程,当心肌缺血时,能量供应减少,提供肌浆网钙泵活动所需要的能量-ATP减少,从肌浆中摄取 Ca2+速度减慢,故肌浆中Ca2+浓度下降,心肌去收缩活动延缓,导致舒张速度减慢,时间延长[1]。心肌缺血时,肌纤维肿胀,弹性回伸力减弱,且局部室壁运动的不同步,导致舒张早期的节段性非同步充盈。这些因素导致左室舒张功能障碍。

由于老年患者疾病的复杂性,临床中往往伴随慢支炎、肺气肿感染,容易误诊为,所以询问心脏病史,心脏相关检查需要重视[2]。特别在治疗中对于没有明显慢支炎、冠心病等心肺慢性疾病的老年性患者,在使用各类平喘解痉等药物后,喘息症状改善不明显者,尤其应当考虑是否有DHF的存在;DHF诊断重点是:存在充血性心衰的症状和体征,有肺瘀血的表现。主要是肺部罗音,劳累性呼吸困难,心率增快,舒张期奔马律;左室功能正常,或轻微异常。彩超示 LVEF正常或轻度降低,左室内径正常或稍大[3]。左房稍大或正常。X线胸片示心界正常或稍有扩大;有高血压、冠心病、肥厚性心脏病等心脏基础疾病。

DHF的治疗原则是:通过限盐、限水、利尿、硝酸酯减少回流等降低肺静脉压;维持窦性心律和心房收缩;维持适宜的心室率和心室充盈时间;可用钙拮抗剂等改善心室舒张早期充盈;混合性心衰,在利尿的基础上以负性肌力的钙拮抗剂为首选;如血流动力学稳定,以 ACE1、ARB和β受体阻滞剂为首选;如血流动力学不稳定,以环磷酸腺苷和磷酸二酯酶抑制剂为首选;慎用洋地黄类药物[4]。总之,在心力衰竭的防治中,应加强 DHF的病因预防,提高诊断水平,才可改善患者预后。

[1] 周裔忠.舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展.中华心血管病杂志,2004,32(5):478.

[2] 冷文修.老年舒张性心力衰竭发病机制研究进展.中华老年心脑血管病杂志,2005,7(2)141.

[3] 周立红.舒张性心力衰竭 81例临床分析.疑难病杂志,2005,4(3):158.

[4] 张密林,刘坤申.舒张性心力衰竭的诊断和治疗.临床荟萃,2003,18(5):297.

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