临床药师深入临床开展药学服务促进合理用药的探讨

叶秀娜 冯丽萍

我国医疗卫生体制改革给医院药学工作的发展带来了前所未有的机遇;也给医院药学与临床医学的关系更为密切,相互促进,同时也给医院药师提出了更高的要求。医院药学工作已从单纯的“以药品供应为中心”向“以患者为中心”的药学服务模式转变,临床药师与临床医师、护士密切配合,确保临床安全用药的一种全新的医学模式。临床药师下临床如何实施良好的药学服务,在我国大多数医院还处于探索阶段,实际工作中还存在不少的困难[1]。笔者从事临床合理性用药监测工作三年来,发现药物在临床治疗中存在较多的误区。为此,开展临床药学,药师参与临床治疗,进行治疗药物监测和药物不良反应监测是医院药学的工作重点。

1 药学服务

1.1 药学技术服务的内容 ①临床药师深入临床开展药学技术服务,向医生提供药学服务,临床药师参加临床查房,听取医生对患者病情变化的分析,翻阅病历,检查报告,与医生一起探讨有关药物使用问题,制定合理化给药方案[2];②以药动学、药效学为依据,结合患者个体状况选择药物、剂型、用药剂量;③在疾病治疗过程中,对患者进行治疗药物监测,制定个体给药方案;④告知患者整个药物治疗计划及药品可能产生的不良反应及并发症;⑤监测药物治疗安全性,有效性和临床效果[3];⑥药师参与临床药物治疗,建立患者药历,进行治疗药物监测(TDM)和药物不良反应(ADR)监测。

1.2 药学技术服务的意义 临床药师直接面向医师、护士、患者,在药物治疗活动中运用自己所学的专业知识,参与医疗团队,为患者提供安全,有效、经济的药品,使药物治疗更趋于科学性、合理性[4]。

2 必须重视临床用药实践,培养和树立临床思维

临床药师需要走向临床参与临床用药实践,与患者面对面,与临床医师一起了解患者的病情,参与临床的药物治疗过程。促进合理用药,提高医疗质量是临床药师下临床的重要任务。临床药师利用其自身的优势,为临床提供全面、即时的药品基本信息服务,要熟练各专科使用的药物品种及相关知识,在临床工作时能够给出及时、准确的建议,学会诊断和治疗方案,密切观察患者的病情变化,对新出现的症状、体征及监测异常数据进行分析,在临床实践中,遵循临床医学模式,才能养成临床系统的思维方式,不断地了解临床的相关知识,加强对疾病的发生、药品的治疗作用与不良反应以及药品相互作用的认识,理解医师的临床思维与自身的药学思维,两者结合起来,找出药学的监护点,在临床实践中充分提高自身为临床服务的能力。

3 临床药师必须全面提高个人的综合素质

3.1 临床药师应具备良好的教育背景,广博的知识,高超的交流能力,丰富的实践经验。为了更好地实施优质的药学技术服务和当好医师的用药参谋,临床药师必须全面掌握药品知识,并尽可能多积累药品说明书,以祥细了解药品的各种药动学数据,如半衰期、生物利用度,血药浓度达峰时间,蛋白结合率,代谢途径等,这些都是正确使用药物的依据,如患者,女性,72岁,蜂窝组织炎,给予青霉素 640万 U溶于 5%葡萄糖(pH 3.5～5.5)注射液 500ml中,1次 /d,静脉点滴,青霉素类药物在近中性(pH为 6.8时)溶液中较为稳定,酸性或碱性增强,均可加速其水解,尤其是溶媒用量过大,溶解青霉素最好使用等渗氯化钠注射液;青霉素类按一天的总量,采用每天一次,静滴的给药方法,用药时间间隔太长,因青霉素类属时间依赖性药物,其杀菌效果取决于血与组织中药物浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间,按照其药动、药效学的原理,此类药物一般 3～4个半衰期给药一次,一日用药总量宜分 3～4次给药。上述用药不当情况,通过药师的点评及建议,现阶段临床治疗用药已得到了很好改进。

3.2 熟悉药物的相互作用,更好地发挥药物疗效,避免或减轻不良反应,制定合理的给药方案,不断地阅读大量的专业书籍、参考文献并学会在遇到具体问题时利用这些知识分析问题、解决问题[1]。如患者,男性,42岁,以胃十二指肠球部溃疡给予质子泵抑制剂奥美拉唑联用促胃肠动力药莫沙必利,口服。奥美拉唑口服后浓集于壁细胞分泌小管周围,转变为有活性的衍生物,从而抑制胃酸分泌,还有增加胃黏膜血流量,有利于溃疡病的治疗,故其疗效与胃内滞留时间密切相关,而莫沙必利促进胃肠蠕动,使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。又如:患者,女性,54岁,以急性腹泻,胃肠痉挛伴呕吐,予西米替丁 0.4 g加入 5%葡萄糖注射液 250ml中静滴;山莨菪碱(654-2)10mg,肌注。西米替丁可通过血脑屏障,阻滞中枢神经系统H2受体,具有一定的神经毒性,表现为头晕、头痛、疲乏、嗜睡、抽搐、癫痫,甚至昏迷等。西米替丁的神经毒性症状与中枢抗胆碱药山莨菪碱(654-2或阿托品等)的中枢神经毒性极为相似,故两者应避免同时使用,以防止加重中枢神经毒性反应。这些都需要临床药师利用药动学、药物的相互作用等知识向临床医师提供信息与干预,为临床提供安全有效的药物治疗,合理的药物配伍是至关重要,而临床医师关注更多的是药物的适应证,往往忽视了药物的理化性质及配伍禁忌,这就是造成临床不合理用药的重要因素。

3.3 刻苦学习临床知识 临床医学知识的缺乏,是目前临床药师发挥作用的最大障碍,如掌握较多的临床医学知识,熟悉若干个专科的常见病及常规处理方法,就能使自身“熟悉药,略懂医”的特点与临床医师互补[1],学会用药、查房、会诊、运用所掌握的药学专业知识与技能参与临床药物治疗,成为临床多专业医疗治疗团队的成员,与医师、护师建立互补合作,共同维护患者的用药权益和为患者承担药物治疗的责任[4]。

总之,随着医疗制度的改革,发展临床药学是国内外医院药学工作的一个普遍趋势,药师走向临床是必然的,临床药师在临床实践中要以虚心求学的精神,谦虚谨慎的态度,全面地掌握临床医学知识与药学知识,为医生、护士及患者提供优质的药学技术服务,同时为患者的合理选择用药和使用药物提供必要的帮助和指导,才能充分体现药师的自身价值,树立药师在患者和医护人员心中的地位,在药物治疗活动中运用自己所学的专业知识,参与医疗团队,为患者提供安全、有效、经济的药品,使药物治疗更加科学性和合理性。

[1] 张蔚君,郝勇.实施药学服务中难点问题的思考.药学服务与研究,2003,3(3):194-196.

[2] 吴逢波,陈泽莲,等.在胸心血管外科开展临床药学服务的实践与体会.中国医院药学杂志,2008,28(5):392-393.

[3] 张丽,何光明.药学服务与人文关怀.中国药师,2007,10(3):275-276.

[4] 吴永佩.临床药师培训试点工作中需要重视的几个问题.中国药房,2008,19(7):481-483.